Une pariétectomie est une intervention de chirurgie thoracique consistant en la résection (ablation partielle) d'une région de la paroi thoracique, emportant une partie des éléments osseux (côtes ou sternum). La pariétectomie peut être réalisée isolément ou conjointement à une résection pulmonaire. Elle est le plus souvent réalisée en intervention soit sur une tumeur développée aux dépens de la paroi (sarcome, cancer du sein), soit une tumeur pulmonaire envahissant la paroi.
Historique vignette|Incision cutanée de mastectomie selon William Halsted. La pariétectomie était appelée au et au début du thoracectomie. Il existe alors un double sens à la thoracectomie, qui désigne autant une pariétectomie moderne qu'une thoracoplastie.
Les premières pariétectomies ont été effectuées lors d'interventions pour cancer du sein en prolongement du curage ganglionnaire de la chaine mammaire interne, par des élèves de William Halsted (1852-1922) dont Joseph Bloodgood (1867-1935). Toutefois, en 1858, Alfred Velpeau considérait qu'un envahissement du gril costal était une contre-indication à la chirurgie en raison de la fréquence des récidives. Plus tard, l'anglais William Handley (1872-1962) la réalise plusieurs fois, mais ces opérations sont jugées trop graves pour un bénéfice douteux. En 1928, Wiener publie une série de 6 cas, avec 2 décès opératoires, 2 décès post-opératoires et 2 survies à 2 et 4 ans. Les récidives locales étant majoritairement causées par un envahissement ganglionnaire non symptomatique, la mastectomie radicale étendue a été développée à partir de 1952 par le chirurgien italien Mario Margottini.. Le sein est alors retiré en bloc avec la paroi thoracique antérieure et la chaîne ganglionnaire thoracique interne. De manière encore plus invasive, la mastectomie super-radicale, développée par Owen Wangensteen en 1950, emporte en un seul bloc le sein, le tiers proximal de la clavicule, les arcs costaux antérieurs et l'hémi-sternum correspondant ainsi que les chaînes ganglionnaires thoracique interne, axillaire et sous-claviculaire. Ces interventions, étant grevées d'une lourde mortalité (environ 15 %), et d'importantes complications associées à un résultat fonctionnel médiocre, ont été abandonnées dans les années 1960 au profit de la radiothérapie.
C'est en 1899 que la première pariétectomie pour une tumeur développée aux dépens de la paroi thoracique a été réalisée, par Parham.. Il fallut attendre la fin de la Deuxième Guerre Mondiale pour que les pariétectomies soient couramment réalisées dans le cas de tumeurs pulmonaires à envahissement pariétal. Les reconstructions utilisaient du matériel biologique issu du patient : dure-mère, lambeaux de fascia lata... Toutefois, ce matériel manquait de rigidité et la perte de fonction ventilatoire était importante après la chirurgie, entraînant des périodes de ventilation mécanique prolongée. L'arrivée sur le marché, en 1974, de plaques et de barres rigides de polyméthacrylate de méthyle a permis la généralisation des stabilisations par matériel prothétique.
Au , les pariétectomies étaient également réalisées pour des lésions infectieuses, surtout tuberculeuses. La résection des côtes, développée dans cette indication par Théodore Tuffier en France, entraînait un affaissement de la paroi destiné à effacer la cavité infectée. La thoracectomie péricardique. (ou intervention de Brauer.[ ], 1932-08-05, p. 211) consistait en la résection d'une partie du sternum et des arcs antérieurs des côtes afin de soulager une péricardite constrictive. Le plus souvent, l'opération n'est effectuée que lors d'une adhérence ou d'un envahissement des côtes ou des espaces intercostaux. C'est une résection de la paroi . En 1908, Antonin Gosset écrit :
Anatomie de la paroi thoracique
La paroi thoracique est composée du squelette de la cage thoracique et des muscles s'y insérant. Le squelette thoracique regroupe les 12 paires de côtes, qui s'articulent à l'arrière avec la colonne vertébrale et à l'avant avec le sternum par l'intermédiaire des cartilages costaux. Entre les côtes se trouvent les espaces intercostaux, occupés par les muscles intercostaux, qui sont vascularisés par les artères intercostales. À l'extérieur, les muscles du tronc s'insèrent sur la paroi thoracique, notamment le muscle dentelé antérieur, le muscle pectoral et le muscle grand dorsal.
On parle de pariétectomie pour désigner une résection chirurgicale emportant une ou plusieurs côtes, avec les espaces intercostaux adjacents, ou le sternum, ainsi que parfois les muscles et les tissus mous situés en regard.
Indications Tumeurs de la paroi thoracique
Les tumeurs primitives de la paroi thoracique composent 5 % de tous les cancers thoraciques.. Elles sont dominées par les chondrosarcomes et les sarcomes radio-induits.
Lorsqu'il s'agit de tumeurs développées initialement aux dépens d'un autre organe, il s'agit le plus souvent de cancers du sein en récidive locale après un premier traitement chirurgical. Une récidive locale concerne en effet jusqu'à 20 % des patients atteints d'un cancer du sein. Au moment du diagnostic initial, un cancer du sein localement avancé peut infiltrer d'emblée les structures de la paroi thoracique dans 20 à 25 % des cas.. Toutefois, tous ces patients ne sont pas susceptibles de bénéficier d'une pariétectomie, notamment s'ils présentent des lésions métastatiques. L'envahissement pariétal observé est variable, allant de la simple infiltration du muscle grand pectoral à l'envahissement de la cage thoracique elle-même. L'ESMO ne recommande pas systématiquement une chirurgie d'emblée pour ces patients, préférant une discussion au cas par cas.. Lorsque la chirurgie est réalisée, elle doit viser à la résection complète et comprendre un curage ganglionnaire.
Le bilan préopératoire doit comprendre un dépistage et une prise en charge de dénutrition, ainsi qu'un sevrage tabagique de 6 à 8 semaines. Dans le cas d'une récidive locale d'un cancer du sein, la paroi a été souvent fragilisée par les interventions antérieures et la radiothérapie, et ces facteurs de risque de mauvaise cicatrisation doivent être, autant que possible, éliminés. Une IRM est utile afin de préciser l'extension locale, en particulier pour les sarcomes dont les berges peuvent être mal visualisées au scanner. Le bilan doit également s'attacher à affirmer le caractère local de la tumeur (par un TEP scanner et un scanner cérébral) ; une extension à distance contre-indiquerait la chirurgie. Cependant, si une résection complète n'est pas possible, il est possible malgré tout de réaliser une chirurgie à visée antalgique ou de propreté, en cas notamment de plaie cutanée suintante..
Tumeurs pulmonaires envahissant la paroi
L'envahissement pariétal concerne environ 5 % des cancers bronchiques non à petites cellules opérés. et 32 % des tumeurs T3 opérées.. L'envahissement se fait d'abord aux dépens de la plèvre pariétale (26 à 70 % des cas), puis des muscles intercostaux (13 à 74 %) et enfin des côtes (24 à 74 %).
L'envahissement pariétal est diagnostiqué à la fois cliniquement, par les douleurs de paroi augmentées à la palpation, et radiologiquement, par le scanner. Il n'existe pas de lien entre la taille de la tumeur et la profondeur de l'envahissement pariétal.
Le bilan préopératoire peut comporter, outre les explorations fonctionnelles respiratoires et le bilan d'extension habituel, une IRM afin de diagnostiquer un envahissement de la moelle épinière, qui contre-indiquerait une chirurgie. Elle permet également de bien objectiver l'envahissement du plexus brachial et des vaisseaux sous-claviers dans les tumeurs de Pancoast. Toutefois, dans le cas d'un simple contact pariétal éloigné des structures vasculaires et nerveuses nobles, il n'y a pas lieu de réaliser de bilan plus poussé que le scanner initial.
Avant la chirurgie, un traitement par radio-chimiothérapie néoadjuvante est habituellement préconisé.
Ostéoradionécrose de la paroi thoracique
Les lésions radiques faisant suite à une radiothérapie peuvent être retardées de plusieurs mois voire de plusieurs années et concernent 5 à 15 % des patients irradiés. Ces lésions tardives sont caractérisées par une détérioration progressive des tissus par diminution de la microvascularisation. Le tissu normal est remplacé par un tissu fibreux dense, qui nécrose lorsque l'apport sanguin d'oxygène se réduit encore. En cas d'apparition d'une plaie cutanée, une biopsie doit s'assurer qu'il ne s'agit pas de récidive du cancer initial, souvent du sein. Une ostéoradionécrose intéressant la paroi thoracique doit faire envisager une pariétectomie de propreté. Il est là encore important de dépister et traiter une dénutrition préopératoire ainsi qu'un tabagisme actif.
Dans le cadre d'un antécédent d'irradiation de la paroi, un syndrome de Stewart-Treves peut également conduire à réaliser une pariétectomie.
Les infections nécrosantes de la paroi thoracique sont une entité rare et grave, avec une mortalité importante.. Le traitement chirurgical doit être précoce, et peut se limiter à un débridement des tissus mous nécrosés sans résection des arcs costaux. Toutefois, lorsque ce dernier geste s'impose, l'utilisation de matériel prothétique synthétique est contre-indiquée pour la reconstruction en raison du risque infectieux.
Voies d'accès vignette|Thoracotomie postérolatérale droite. Dans le cas d'une tumeur primitive de la paroi thoracique, l'abord se fait en regard de la tumeur. On tend à considérer, notamment pour les sarcomes, que les marges de résection n'ont pas besoin d'être aussi larges que par le passé, mais il faut autant que possible se trouver en tissu sain tant macroscopiquement que microscopiquement. Lorsqu'il s'agit d'un cancer du sein localement avancé, mastectomie et pariétectomie sont réalisées dans le même temps chirurgical, de manière que la tumeur soit retirée en un seul bloc.
Lorsqu'une résection pulmonaire doit être associée, plusieurs cas de figure se présentent selon la localisation de la zone de paroi à réséquer. Une thoracotomie postéro-latérale sera le plus souvent l'abord privilégié. Toutefois, dans le cas d'une tumeur de Pancoast, il est possible de réaliser un abord cervicothoracique antérieur (voie de Cormier-Dartevelle-Grunenwald). Il est important que la résection de la tumeur soit réalisée en bloc, emportant d'un seul tenant la partie pulmonaire et la paroi.. Dans le cas de ces cancers pulmonaires envahissant la paroi, la longueur des marges de résection sont débattues : certains auteurs préconisent de réséquer une côte au-dessus et une côte en dessous de l'envahissement macroscopique, avec des marges latérales de 4 à 7 cm. Il existe cependant un minimum reconnu de marge de 1 cm autour de la tumeur. Dans le cas d'une résection très postérieure nécessitant la désarticulation de la côte, il n'y a pas de consensus sur la nécessité ou non de réaliser une corporectomie vertébrale afin de s'assurer de la qualité des marges. En cas d'envahissement de la plèvre pariétale sans envahissement macroscopique du grill costal, il n'y a pas de bénéfice de survie à réaliser une partiétectomie de principe en regard de la zone d'accolement.
Dans le cas du traitement des ostéoradionécroses, l'incision doit passer au propre des tissus nécrotiques et infectés.
Reconstruction vignette|Arbre décisionnel des techniques de reconstruction de paroi thoracique, d'après Losken et al. Diverses techniques de reconstruction de la paroi sont utilisées : fermeture directe ; mise en place de plaque prothétique souple (résorbable ou non), qui est à préférer à du matériel rigide en raison de sa meilleure compliance lors des mouvements respiratoires ; mise en place de matériel d'ostéosynthèse (barres en titane ou en acier) ; lambeaux musculaires ou musculocutanés.