Une sténose trachéale est, en médecine humaine, un rétrécissement anormal de la trachée. Lorsque la zone rétrécie s'étend au larynx, vers la région sous-glottique , il s'agit par extension d'une sténose laryngotrachéale. La lumière de la trachée, en forme de fer à cheval, a normalement un calibre interne de et permet le passage de l'air jusqu'aux poumons. Une réduction de calibre, appelée sténose, entraîne une difficulté à respirer et une respiration bruyante à type de stridor ou de cornage. Ces signes cliniques apparaissent généralement à partir d'une réduction de calibre de 50 % mais, en cas d'apparition progressive de la sténose, peuvent n'être présents qu'à partir d'une sténose à 75 % de la lumière trachéale. Non traitée, une sténose trachéale peut entraîner une détresse respiratoire.
Chez l'enfant, la sténose peut être d'origine congénitale, ou secondaire à une tumeur le plus souvent bénigne, c'est-à-dire non cancéreuse. Chez l'adulte, elle est peut-être une séquelle d'intubation ou de trachéotomie, voire se produire de manière spontanée. Elle peut également être causée par une tumeur maligne naissant de la trachée, ou bien naissant d'un organe voisin (le plus souvent le poumon) jusqu'à l'envahir. Enfin, le rétrécissement de calibre peut être lié à une compression par un organe extérieur à la trachée, dite « compression extrinsèque », comme un goitre. Le diagnostic nécessite une fibroscopie bronchique et une tomodensitométrie, afin d'évaluer le degré de sténose, sa longueur et d'analyser les tissus adjacents.
La chirurgie de la trachée a pris son essor à partir de la fin des sous l'impulsion de chirurgiens comme Hermes Grillo et Peter Goldstraw. L'intervention la plus couramment pratiquée pour une sténose est la résection-anastomose de trachée, où le segment pathologique est retiré et la continuité de la trachée rétablie ; chez l'enfant présentant une sténose longue la trachéoplastie peut être proposée. Le remplacement de trachée par une prothèse ou une greffe est peu pratiqué, et uniquement par des équipes très spécialisées. Le traitement endoscopique par bronchoscopie interventionnelle permet de désobstruer la trachée et de poser une prothèse interne rétablissant la perméabilité des voies aériennes, mais la chirurgie demeure le traitement de première intention.
Rappels anatomiques Anatomie normale de la trachée thumb|Trachée et larynx vus de face..|alt=Schéma anatomique noir et blanc d'un larynx. La trachée est le conduit élastique fibrocartilagineux reliant le larynx aux bronches. Elle sert de passage à l'air lors de la respiration et filtre les particules fines. La trachée naît dans le cou, puis plonge dans le thorax où elle chemine dans le médiastin (à l'arrière du sternum et entre les poumons) avant de se diviser en bronches souches droite et gauche. La bifurcation trachéale est également appelée « carène ».. Elle chemine à l'avant de l'œsophage, avec qui elle partage sa microvascularisation.
La partie antérieure de la trachée est rigide, dotée d'anneaux cartilagineux en fer à cheval lui conférant sa solidité, tandis que sa face postérieure, la membraneuse, est beaucoup plus fine. À son extrémité supérieure, le cartilage cricoïde est, lui, un anneau entièrement cartilagineux assurant la jonction avec le larynx, dont il occupe la partie inférieure. Il est surmonté du cartilage thyroïde et des cartilages aryténoïdes où s'insèrent les cordes vocales.
L'intérieur de la trachée est tapissé d'une muqueuse respiratoire dotée de cils et sécrétant du mucus. La vascularisation artérielle, au niveau cervical, est issue des artères thyroïdiennes inférieures et, au niveau thoracique, de plusieurs rameaux artériels variables. Les artérioles forment des arcades circulant de part et d'autre de la trachée, au contact de l'angle postérieur de la cartilagineuse et de la membraneuse.
Durant l'embryogenèse, la trachée se forme à partir du début de la quatrième semaine, lorsqu'apparaît un sillon à la face antérieure de l'intestin primitif. Ce sillon est tapissé d'un revêtement appelé endoderme, qui donnera la muqueuse respiratoire. Ensuite, le sillon s'agrandit et forme une poche, le diverticule respiratoire laryngotrachéal. À son extrémité se développera le bourgeon pulmonaire. À la fin de la quatrième semaine, le diverticule respiratoire se sépare de l'intestin primitif par les replis œsotrachéaux. Ceux-ci vont fusionner entre eux pour donner le septum trachéo-œsophagien, qui sépare la trachée, à l'avant, de l'œsophage, à l'arrière. Les anneaux cartilagineux se développent à partir de la dixième semaine.
Définition d'une sténose
Le diamètre normal de la trachée est entre pour une longueur d'environ chez l'adulte..
L'écoulement du flux d'air dans la trachée est laminaire et suit la loi de Poiseuille... Le débit est inversement proportionnel à la du rayon de la trachée. Les résistances augmentent donc considérablement pour une faible réduction de calibre, entraînant une gêne à la respiration ressentie comme une dyspnée. Les signes cliniques apparaissent généralement à partir d'une réduction de moitié du calibre de la trachée ; cependant, lorsque la sténose se constitue sur une longue période, ils peuvent n'apparaître qu'au-delà de 75 % de sténose.
Il existe plusieurs classifications permettant de caractériser les sténoses selon leur localisation et leur importance., sans qu'aucune ne permette la prise en compte globale de tous les facteurs pronostics. Elles sont ainsi peu utilisées en pratique courante. La classification de McCaffrey précise le niveau de la sténose par rapport à la glotte.. La classification de Myer-Cotton., utilisée pour les sténoses de la région sous-glottique, évalue le degré d'obstruction.
Au plan morphologique, les sténoses trachéales peuvent présenter plusieurs aspects : fine membrane circonférentielle (sténose dite « en diaphragme »), effondrement de l'arc cartilagineux, bourgeonnement endotrachéal anarchique ou rétrécissement homogène (sténose dite « en sablier »). Elles peuvent être associées à une trachéomalacie, perte de solidité des cartilages responsable d'un aplatissement de la trachée durant l'expiration, et qui entraîne ou majore la dyspnée.
Causes La plupart des sténoses sont dites « intrinsèques », lorsque l'origine de la sténose est une anomalie de la trachée elle-même. On parle de « compression extrinsèque » lorsque le rétrécissement de calibre est causé par un organe ou une tumeur extérieur à la trachée qui, en appuyant sur la paroi, l'aplatit.
Congénitales
La sténose trachéale congénitale est rare.. Elle s'observe chez le nourrisson ou le très jeune enfant, et contribue pour moins de 1 % à l'ensemble des sténoses trachéales. Elle peut être isolée ou, dans 60 % des cas, associée à d'autres malformations, en particulier cardiovasculaires...
On distingue plusieurs formes de sténoses congénitales., classées en plusieurs types. selon la longueur de trachée sténosée et la présence d'une implantation anormale de la bronche souche droite. Dans environ 50 % des cas, il s'agit d'une sténose segmentaire s'étendant sur . Les sténoses en entonnoir, plus longues, constituent 20 % des sténoses congénitales, tandis que l'hypoplasie généralisée concerne 30 % des cas.
Les causes en sont variables et mal connues ; il est rare qu'une anomalie génétique soit associée. Les anomalies de structure des cartilages ont été souvent mises en cause, notamment la présence d'anneaux complets circulaires et non en fer à cheval, responsable des sténoses segmentaires. La désorganisation des cartilages, associée parfois à une dystrophie fibreuse, entraîne les sténoses en entonnoir et les hypoplasies généralisées.
Non tumorales
Chez l'adulte, on distingue plusieurs types de sténoses non tumorales de la trachée, qui entraînent des lésions différentes... Dans la grande majorité des cas les sténoses non tumorales sont des complications d'une intubation ou d'une trachéotomie, parfois ancienne. Un traumatisme de la trachée ou du larynx peut secondairement entraîner, par des mécanismes similaires, une sténose avec les mêmes lésions. Dans une grande série de cas publiés à propos des sténoses non tumorales, on constate que 87 % des cas sont secondaires à une intubation ou à une trachéotomie, et 12 % des cas sont de cause inconnue, ce que l'on désigne par le terme « idiopathique. »
Post-intubation L'intubation trachéale est une technique d'anesthésie-réanimation consistant à introduire, généralement par la bouche, une sonde tubulaire dans la trachée. Le but est de permettre la ventilation d'un patient endormi ou présentant des troubles de conscience. Un ballonnet est gonflé autour de la sonde dans la trachée afin d'assurer l'étanchéité, évitant les fuites d'air lors de la ventilation ainsi que le passage de salive ou de liquide gastrique dans l'arbre trachéobronchique.
En cas d'une intubation longue, notamment dans le cadre d'une prise en charge en réanimation, un surgonflage du ballonnet entraîne une ischémie de la paroi trachéale en regard. L'introduction de ballonnets à basse pression a ainsi permis de diminuer le taux de sténose post-intubation, sans toutefois l'éliminer complètement. Une étude de 2007 estime le nombre annuel de nouveaux cas à 4,9 par million d'habitants au Royaume-Uni..
Les sténoses post-intubation concernent principalement la partie moyenne de la trachée, en regard de la zone du ballonnet. On en distingue deux types morphologiques. : courtes en sablier (< ) avec une fibrose rétractile de la muqueuse sans atteinte majeure des cartilages, et complexes avec une destruction des cartilages et une part de trachéomalacie associée. La muqueuse apparaît généralement saine, mais peut comporter également du tissu de granulation cicatriciel aberrant en plus des destructions et des remaniements des anneaux cartilagineux.
Les symptômes peuvent être précoces, peu de temps après l'extubation, mais aussi se développer sur plusieurs mois, voire plusieurs années, après.
Post-trachéotomie vignette|Trachéotomie en place, coupe vue de profil : 1. Cordes vocales 2. Cartilage thyroïde 3. Cartilage cricoïde 4. Cartilages de la trachée 5. Ballonnet|alt=Coupe en couleur montrant un tuyau gris enfoncé dans une voie humaine de couleur chair. La trachéotomie consiste à introduire une sonde tubulaire dans la trachée par une ouverture réalisée dans sa face antérieure. La canule de trachéotomie sort à la peau en bas du cou. Une trachéotomie peut être réalisée dans le cadre d'une prise en charge de réanimation en cas de nécessité de ventilation mécanique prolongée, en cas d'intubation impossible, ou dans un contexte chirurgical ORL. Une fois la sonde retirée de manière définitive, la cicatrisation de l'orifice trachéal entraîne la formation de tissu fibreux qui, en se rétractant, peut entraîner un rétrécissement localisé. Le taux de sténoses varie selon les séries publiées entre .
Les sténoses post-trachéotomies sont courtes et atteignent la trachée haute, avec des remaniements au niveau des cartilages. Elles peuvent être associées à une sténose laryngée, notamment en regard du cartilage cricoïde. Là encore, la muqueuse apparaît normale en fibroscopie.
Post-traumatiques Les traumatismes de la trachée et du larynx peuvent entraîner des lésions très variées.. Les traumatismes fermés, par compression, écrasement ou strangulation, sont les plus fréquents et ont une mortalité à la phase aiguë de 9 %.. Les lésions observées sont le plus souvent une rupture de la trachée, longitudinale ou transversale., ou une fracture d'anneaux trachéaux ou des cartilages du larynx. Alors que les plaies traumatiques de trachée, par arme blanche ou par arme à feu, intéressent dans des cas la trachée cervicale, la même proportion des traumatismes fermés atteint la trachée basse, proche de la carène.