L'implantation percutanée d'une prothèse valvulaire aortique ou remplacement percutané de valve aortique, appelée couramment TAVI selon l'acronyme anglais ( dont TAVR est un synonyme fréquent en anglais), est un traitement du rétrécissement aortique serré de l'adulte. Il consiste à remplacer la valve aortique du cœur par une prothèse valvulaire par voie artérielle (cathétérisme).
Le TAVI se distingue du remplacement valvulaire chirurgical en évitant une intervention à thorax ouvert avec circulation extracorporelle.
Le TAVI a été développé au début des années 2000, à la suite des travaux de l'équipe d'Alain Cribier et Hélène Eltchaninoff au Centre hospitalier universitaire de Rouen. Après une période de démarrage et un certain scepticisme, la procédure a été validée par de nombreuses études cliniques et est de plus en plus utilisée chaque année.
Histoire La prévalence du rétrécissement aortique augmente dans des populations de patients plus âgés. La maladie évolue lentement et silencieusement et, quand des symptômes cliniques apparaissent, le pronostic devient mauvais, avec une survie à 5 ans de 32 %. Jusque dans les années 2000, la seule thérapeutique efficace était le remplacement valvulaire chirurgical, nécessitant une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle, avec une mortalité basse sur des patients bien choisis et de remarquables résultats, en améliorant nettement les symptômes et l'espérance de vie des patients. Cependant, le risque associé à l'intervention chirurgicale augmente avec l'âge et d'autres facteurs comme une altération de la fonction systolique du ventricule gauche, des rétrécissements sur les artères coronaires, des pathologies associées vasculaires cérébrales ou périphériques, une insuffisance rénale ou une pathologie respiratoire chronique, ce qui rend le risque chirurgical très élevé pour certains patients âgés qui sont alors déclarés inopérables et ont de ce fait un mauvais pronostic à court terme.
Dans le but de traiter ces patients, a d'abord été développée la valvuloplastie aortique à ballonnet, consistant à simplement élargir la valve calcifiée native avec un cathéter à ballonnet, mais de nombreuses études ont montré des limitations importantes liées principalement à la récidive du rétrécissement valvulaire, avec un bénéfice modeste sur la survie des patients. C'est dans ce contexte qu'a émergé l'idée de placer au sein de la valve native calcifiée un stent expansible à ballonnet contenant une prothèse valvulaire, mais de nombreux problèmes ont dû être résolus auparavant, liés à la nature calcifiée de la valve native malade, et à la proximité immédiate de la naissance des artères coronaires, de la valve mitrale et du septum interventriculaire, siège du système de conduction.
Une étude d'autopsie a été réalisée à Rouen en 1994, consistant à implanter des stents de de diamètre au sein de valves aortiques rétrécies, et a montré la faisabilité de la procédure. Ne réussissant pas à intéresser les entreprises biomédicales à ce projet, A. Cribier a créé en 1999 une start-up qui, avec l’aide d’une compagnie israélienne, a mis au point un premier modèle de prothèse expansible par ballonnet, une valve en polyuréthane, déjà utilisée depuis longtemps comme bioprothèse chirurgicale, sertie au sein d’un stent en acier de de diamètre et de hauteur, comprimée autour d'un ballon expansible dans un introducteur de de diamètre, d'abord testé en laboratoire et en banc d’essai..
Après des expérimentations animales, la première procédure sur un patient inopérable et dans un état critique a eu lieu le . Après le rachat de la startup par Edwards Lifesciences en 2004, les techniques ont été perfectionnées, ce qui a permis de mener des études qui ont établi le bénéfice très important de la procédure chez les patients jugés non opérables, avec une réduction de la mortalité de 20 % à un an, l’écart se creusant à 2 ans. Le TAVI a été remboursé par l’assurance maladie en , et des centres sélectionnés ont eu l'autorisation de le pratiquer en France. Ultérieurement, le TAVI a été comparé à l'intervention chirurgicale classique pour des patients à risque élevé, montrant que chez ces patients le TAVI donne les mêmes résultats que la chirurgie en termes de survie à 1 an, mais avec une nette diminution du risque opératoire. Fin 2016, l'intervention avait été pratiquée chez plus de patients dans 65 pays et était approuvée dans plus de 50 pays. Elle a permis d'améliorer le pronostic de nombreux patients jugés auparavant inopérables en remplaçant leur valve aortique sans thoracotomie.
Une méta-analyse de ces essais randomisés promue par le groupe INTEGRITTY a montré que le TAVI a un effet protecteur à court terme et celui-ci disparaît après deux ans lorsque la chirurgie devient supérieure. Les résultats à court terme en faveur du Tavi sont liés à l’approche moins invasive, avec un taux de complications plus faible et une hospitalisation rapide. Ce résultat à court terme ne peut pas être confirmé à long terme car nous ne disposons pas d’un suivi suffisamment long sur Tavi.
Plus précisément, dans la méta-analyse, en examinant le critère composite de décès toutes causes confondues ou d’accident vasculaire cérébral, l’analyse du rapport de risque montre la supériorité du TAVI sur la chirurgie aortique pendant les 6 premiers mois après l’intervention ; Cet avantage diminue avec le temps et la chirurgie aortique devient supérieure à 2 ans.
En ce qui concerne la réhospitalisation, l’analyse de référence montre un faible taux de réhospitalisation chez les patients subissant une TAVI dans les 6 premiers mois suivant l’intervention. Au-delà de 6 mois, l'incidence de réhospitalisation est en faveur des patients subissant une chirurgie aortique avec un taux plus élevé chez les patients subissant une TAVI.
Statistiques Le nombre de TAVI augmente chaque année. Aux États-Unis, le TAVI est utilisé dans 40 % des interventions sur la valve aortique en 2016Alkhouli M, Alqahtani F, Ziada KM, Aljohani S, Holmes DR, Mathew V, Contemporary trends in the management of aortic stenosis in the USA, Eur Heart J, 2020;41:921–928.
Description de la procédure Un scanner thoraco abdominal est, en règle générale, pratiqué avant l'intervention, afin d'évaluer la faisabilité de l'abord vasculaire, la taille de l'orifice aortique et sa morphologieCahill TJ, Chen M, Hayashida K et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives, European Heart Journal, 2018;39:2625–2634.
Le TAVI est pratiqué le plus souvent sous prémédication (sédation) et anesthésie locale par une équipe spécialisée. Une anesthésie générale rend le geste plus lourd mais permet de mieux contrôler le positionnement de la valve et l'absence de fuite par une échographie transœsophagienneOguri A, Yamamoto M, Mouillet G et al. Clinical outcomes and safety of transfemoral aortic valve implantation under general versus local anesthesia, Circ Cardiovasc Interv, 2014;7:602. La sédation médicamenteuse est parfois remplacée par une sédation par hypnose, avec des résultats équivalents, et comme bénéfices attendus la limitation du recours aux agents vasopresseurs et une probabilité forte d'évitement de syndromes confusionnels postopératoires... La valve implantée est une valve biologique, qui a fait la preuve de son efficacité depuis des décennies en chirurgie cardiaque, mais ici repliée dans un treillis métallique appelé stent. Une fois bien placée, la prothèse valvulaire est déployée dans la valve aortique malade en l'écrasant de façon centrifuge, au moyen d’un ballonnet situé au bout du cathéter, à l'intérieur du treillis, et gonflé sous forte pression. Un autre type de valve, dite auto-expansible, prend spontanément sa forme définitive quand elle est libérée.
Lors d'un TAVI, le cathéter contenant la valve est introduit le plus souvent par l’artère fémorale au pli de l’aine. Lorsque la voie fémorale n’est pas possible en raison de l'étroitesse ou de la sinuosité des artères iliaques ou de l'aorte, il est possible d'introduire la valve directement par l'aorte thoracique ou même par la pointe du cœur (voie transapicale, nécessitant de faire un trou dans la paroi du ventricule gauche) au moyen d'une courte incision, Plus récemment est apparue l'introduction de la prothèse par une artère carotide commune., ou par une artère sous-clavière., alors que la voie transapicale semble de moins en moins utilisée. Par rapport aux interventions traditionnelles, le TAVI évite de devoir ouvrir le thorax, d'arrêter temporairement le cœur et de mettre en place une circulation extracorporelle pendant l’opération.
L'aspirine, à petites doses journalière, dans un but d'antiagrégant plaquettaire, est donné au moins dans les trois premiers mois. L'intérêt de l'association avec du clopidogrel n'est pas démontré et comporte une augmentation du risque hémorragiqueBerg JT, Rocca B, Angiolillo DJ, Hayashida K, The search for optimal antithrombotic therapy in transcatheter aortic valve implantation: facts and uncertainties, Europ Heart J, 2022;43:4616–4634.
Complications Les suites après l’opération sont habituellement simples et le patient peut très rapidement rentrer chez lui, avec ou sans anticoagulants au long cours selon qu’il existe ou non une fibrillation auriculaire (la valve biologique implantée ne nécessite pas d’anticoagulants par elle-même). Il est possible de reprendre très vite une activité physique avec une gêne fonctionnelle absente ou minime.
Après un TAVI, des complications sont évidemment possibles comme dans tout geste opératoire : problèmes au niveau de l’artère fémorale, trouble de la conduction cardiaque, qui peuvent être immédiats ou plus retardésReam K, Sandhu A, Valle J et al. Ambulatory rhythm monitoring to detect late high-grade atrioventricular block following transcatheter aortic valve replacement, J Am Coll Cardiol, 2019;73:2538-2547, nécessitant l’implantation d’un pacemaker notamment, plus fréquemment avec les valves auto-expansiblesFadahunsi OO, Olowoyeye A, Ukaigwe A et al. Incidence, predictors, and outcomes of permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve replacement: analysis from the U.S. Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology TVT Registry, J Am Coll Cardiol Intv, 2016;9:2189-2199, accident vasculaire cérébral, plus rare avec les valves de troisième génération.
Des fuites autour de la valve (régurgitations aortiques paravalvulaires) sont possibles, semblant plus fréquente avec les valves auto-expansiblesVan Belle E, Vincent F, Labreuche J et al. Balloon-expandable versus self-expanding transcatheter aortic valve replacement: a propensity-matched comparison from the FRANCE-TAVI Registry, Circulation, 2020;141:243–259. Elles sont peu gênantes tant qu'elles restent minimes.
La présence d'un thrombus sur la valve peut être dépistée dans 10 à 20 % des cas, en règle sans conséquence. Une thrombose de la valve se manifestant par un rétrécissement de celle-ci ou la présence d'une fuite pouvant être importante, est beaucoup plus rare, traitée par des anticoagulants oraux ou par fibrinolyseAdrichem R, Rodes Cabau J, Mehran R et al. Treatment of transcatheter aortic valve thrombosis: JACC review topic of the week, J Am Coll Cardiol, 2024;84:848-861..
Une endocardite peut survenir, avec une fréquence similaire à celle de la complication de la pose d'une valve artificielle classique. Le pronostic en est médiocre, en raison notamment du terraindel Val D, Panagides V, Mestres CA, Miró JM, Rodés-Cabau J, Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Replacement, J Am Coll Cardiol, 2023;81:394-412.
Dispositifs Valves utilisées depuis 2012