Dialogue ouvert (Åpne samtaler en suédois, Avoimen dialogin hoitomalli en finnois et Open Dialogue en anglais) est une approche psychothérapeutique en santé mentale qui trouve son origine dans l'hôpital de Keropoudas, dans la région de Laponie de l'Ouest en Finlande, dans laquelle elle est transmise au sein des équipes hospitalières depuis 1984. Dialogue Ouvert est également une approche philosophique et organisationnelle qui est devenu le modèle des services psychiatriques de la région.
Elle s'inspire des principes dialogiques de Mikhaïl Bakhtine et de la vision en réseau des comportements humains originaire de Gregory Bateson et de l'École de Palo Alto, afin d'élaborer une prise en charge de la crise psychotique.
Cette approche repose sur une philosophie du travail en équipe, un partage démocratique des compétences parmi l'ensemble des professionnels soignants, incluant psychiatres, psychologues, infirmiers et travailleurs sociaux, un modèle de la gestion de la crise centré sur le patientEmphasizing humanity : Open Dialogue, 2017, Health and Social Care Academy, alliancescotland.org.uk et ne recourant pas systématiquement à l'hospitalisation ni aux médicaments antipsychotiques, une attention portée aux émotions vécues par la personne en crise plutôt qu'à ses symptômes, ainsi qu'une démarche consistant à intégrer le patient dans une communauté (voir psychiatrie communautaire).
Le modèle de soins en dialogue ouvert figure dans les nouvelles recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), qui ont pour objectif de favoriser l'orientation vers le rétablissement et le respect des droits humains dans les services de santé mentale.
Philosophie Les principes centraux sont ceux de polyphonie des voix et de tolérance à l'incertitude. Les théories fondatrices sont celle de Colwyn Trevarthen, pour qui le jeune enfant est immergé dès sa naissance dans une relation dialogique avec son environnement humain, et celle de Mikhaïl Bakhtine, pour qui le contenu d'un dialogue n'émerge d'aucune des deux parties impliquées, mais de l'espace interpersonnel entre celles-ci.
La thérapie a été conçue comme un héritage de la thérapie systémique issue de Gregory Bateson, en intégrant l'approche de la thérapie familiale issue d'une équipe milanaise : ces deux approches se basent sur la théorie d'une réponse adaptative, dans le discours et le comportement psychotique, au phénomène de la double contrainte.
Tout énoncé appelle une réponse Selon Bakhtine (1975), « pour le mot (et par conséquent pour un être humain) il n'y a rien de plus terrible que l'absence de réponse » Le respect du principe dialogique implique que tout énoncé appelle une réponse pour avoir un sens, par conséquent les membres de l'équipe s'efforcent de répondre à ce qui est dit. Répondre ne signifie pas donner une explication ou une interprétation, mais plutôt, en démontrant dans sa réponse qu'on a remarqué ce qui a été dit et, lorsque c'était possible, on a ouvert un nouveau point de vue sur ce qui a été ditHealing Elements of Therapeutic Conversation: Dialogue as an Embodiment of Love par Jaakko Seikkula et David Trimble, 2006.
Critique des échanges verbaux « monologiques » L'échange verbal entre un patient et un médecin au sujet d'une crise cardiaque est un exemple de discours monologique interpersonnel. Le médecin est guidé dans ses questions au patient par un ensemble de symptômes et des instructions pour confirmer le diagnostic. Les réponses du patient au médecin sont sous le contrôle de ce discours monologique. Dans les situations de traumatisme (voir décompensation), le discours tend vers le monologue entre les membres d'un réseau affecté par une telle situation extrême. La conversation persiste principalement dans le domaine monologique, qui dans de telles situations est mal adapté parce qu' aucune nouvelle idée ne peut émerger. Pour sortir de cette situation, les membres du réseau doivent passer au dialogue, mais le dialogue par nature est imprévisible et donc particulièrement menaçant pour les personnes qui sont aux prises avec une situation de trauma.
Déroulement Le modèle du Dialogue ouvert repose sur l'idée que les troubles psychiques sont davantage des réactions normales des individus face à des situations de vie difficiles que des symptômes de maladies. Ces réactions ne prennent la forme d’un problème ou d’un symptôme que dans un contexte particulier, ce qui signifie qu’elles ne peuvent être attribuées uniquement aux caractéristiques de l’individu. Puisque ces difficultés sont considérées comme des problèmes interactionnels, le modèle ne préconise pas de centrer le traitement uniquement sur une seule personne, mais plutôt sur l’ensemble des réseaux sociaux concernés par la situation difficile. L’objectif du modèle de soin est de construire une compréhension partagée de la situation problématique et de soutenir l’autonomie ainsi que les ressources du patient et de son entourage proche à travers des processus communs d’interprétation et de prise de décision. Les soins fondés sur le dialogue et les réseaux se distinguent ainsi de l’approche traditionnelle, qui met l’accent sur les symptômes et l’individu, et qui est principalement guidée par des experts.
Dans les années 1980 et 1990, dans le cadre des projets de développement régional de la région de l'hôpital de Länsi-Pohja, en Finlande, des recherches rétrospectives ont été menées sur les processus de soins psychiatriques. Les recherches ont montré que dans un processus de soins réussi, sept éléments étaient présents, et qu'ils étaient associés à un meilleur pronostic. Ces sept éléments sont devenus par la suite les sept principes du modèle de traitement du dialogue ouvert. Ces principes décrivent à la fois la manière d'interagir avec une personne en difficulté et les façons d'organiser le système de services pour favoriser une telle interaction. Cela ne signifie pas que les méthodes de traitement déjà existantes soient exclues, une fois qu'une compréhension partagée de la situation a été obtenue. Dans le modèle de soins, chaque principe est jugé essentiel et d'une importance égale pour une interaction dialogique réussie. Dans la région de l'hôpital de Länsi-Pohja, ces principes ont été appliqués à tous les soins de santé mentale, quel que soit le diagnostic, lors de la mise en œuvre du modèle.
Les principes sur lesquels se base l'approche du Dialogue ouvert sont les suivants :
Fournir une aide immédiate avec la mise en place d'un premier entretien, à laquelle la personne en crise psychotique participe, dans les 24 premières heuresThe Finnish open dialogue approach to crisis intervention in psychosis: A review (2014). On estime qu'une réponse immédiate permet d'identifier les facteurs à l'origine de la crise. Dans ce modèle, la crise est considérée comme une opportunité de transformation. Pour assurer cela, le modèle nécessite une disponibilité 24 heures sur 24, accessible à toute personne sans besoin de lettre de recommandation. Chaque appel doit être pris en charge, et personne ne doit être redirigé vers un autre service. Si des expertises supplémentaires sont requises, les autorités d'autres services peuvent être conviées à participer aux réunions du réseau à toutes les étapes du traitement. Adopter une perspective de réseau social, avec l'adhésion de membres-clé de l'entourage de la personne en question, famille, amis, voisins, employeurs ou assistants bénévoles conviés aux premiers entretiens. Le modèle de soins repose sur l'idée que les problèmes de santé mentale se manifestent avant tout dans l'interaction entre les individus. C'est pourquoi l'importance d'un dialogue égalitaire est mise en avant dans le traitement, un dialogue auquel participent non seulement le patient et le personnel soignant, mais aussi toutes les personnes jugées importantes pour résoudre la situation. L'inclusion du réseau social dans le processus de soins est considérée comme essentielle dans ce modèle, car une crise peut facilement se reproduire si la personne n'a pas de contacts sociaux ou de relations significatives à la fin du traitement. L’objectif principal du modèle de soins est de créer une compréhension commune de la situation entre toutes les parties impliquées. L'inclusion de divers responsables dans le réseau vise à améliorer la circulation de l'information, à partager les ressources et à diminuer la quantité de travail redondant. Faire preuve de flexibilité et de mobilité, étant donné qu'aucun programme de soin fixe n'est prévu alors que la personne demeure en état de crise. Les réunions, de manière typique, se déroulent chez la personne en question et chaque jour durant le temps de la crise. L'objectif est d'intégrer les soins rapidement dans la vie réelle du patient afin d'intervenir plus efficacement sur les facteurs de stress et les éléments qui nourrissent le mal-être psychologique. Les soins sont adaptés de manière flexible en fonction de chaque situation et des besoins des personnes impliquées. L'idée est de combiner de manière complémentaire les méthodes de soins existantes, plutôt que de les considérer comme concurrentes. Faire preuve de responsabilité, étant donné que l'équipe soignante contactée est responsable de l'organisation du premier entretien ainsi que par la suite de l'ensemble des procédures de soin ainsi que de l'hospitalisation si besoin est. Les décisions de traitement sont prises de manière collégiale, sans transférer la responsabilité d'une partie à l'autre. Bien que le médecin reste responsable du processus de soins, le modèle vise à partager la prise de décision et la responsabilité de manière équitable entre toutes les personnes impliquées, y compris les réseaux sociaux. En vertu de ce principe, c'est le thérapeute contacté en premier qui est chargé d'organiser la première réunion du réseau. Par la suite, les thérapeutes présents à cette réunion, quel que soit leur domaine d'expertise, assument la responsabilité de maintenir le contact avec le patient et de garantir l'interaction dialogique. Le modèle considère que la mise en œuvre de cette responsabilité nécessite une formation suffisante en psychothérapie ou dans un domaine équivalent pour tous les employés, indépendamment de leur formation professionnelle. Respecter la continuité psychologique, étant donné que l'équipe responsable de la prise en charge initiale est responsable du traitement aussi longtemps que dure ce dernier. Une approche intégrative est adoptée, avec si besoin des thérapies individuelles ou une réhabilitation. Les membres du réseau social de la personne continuent à participer aux entretiens, et les décisions au sujet du traitement sont prises avec la famille dans des entretiens familiaux. L'équipe de soins assume la responsabilité de l'ensemble du processus, tant pendant l'hospitalisation que pendant les soins ambulatoires. Il est jugé important que les mêmes personnes restent impliquées dans le traitement, au-delà des frontières organisationnelles, afin de préserver la compréhension partagée et la confiance établies dans le dialogue ouvert, évitant ainsi de devoir recommencer le processus de soins. Pour garantir cela, l'équipe de soins doit être suffisamment grande dès le départ et les soins sont principalement dispensés en binômes.