L'assurance maladie sociale en Suisse (assurance obligatoire des soins) est organisée par la loi fédérale sur l'assurance-maladieToujours avec trait d'union selon la terminologie officielle largement suivie (LAMal). Celle-ci prévoit que chaque citoyen est obligatoirement assuré contre les risques liés à la maladie et aux accidents. L'assurance-maladie privée est organisée par une autre loi fédérale.

Historique La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) entre en vigueur le , remplaçant la LAMA de 1912. La révolution de cette loi a été d’introduire un caractère obligatoire à l’assurance de base en cas de maladie ou accident en Suisse.

Le le peuple et les cantons acceptent l'article 34bis de la constitution fédérale (art. 117 actuel) chargeant la Confédération suisse de régler, par voie législative, l'assurance sociale en cas d'accident et de maladie. Adoptée à une large majorité par le Parlement le , la « loi fédérale sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents incluant l'assurance militaire », dite « Lex Forrer », qui prévoit une obligation d'assurance pour les salariés jusqu'à un certain revenu, une couverture des soins médicaux et une indemnité journalière de 60 % du salaire pendant un an, est rejetée par le peuple le . Le , le Parlement adopte la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMA), adoption confirmée de justesse par le peuple le . . En vigueur depuis 1914, la LAMA n'a été modifiée que par une seule révision partielle importante, en 1964, et ce même si des commissions d'experts examinent en 1921, en 1947 et en 1952 des projets de révision. La révision de 1964 interdit notamment de refuser des assurés en mauvaise santé, mais introduit la possibilité de réserves médicales. Dès la fin des années soixante pourtant, les tentatives de révision se succèdent mais elles se soldent toutes par un échec, le dernier étant le refus de la loi sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM), mise sous toit par le Parlement le et rejetée par le peuple le . Les lacunes du système institué par la LAMA étaient de plus en plus patentes et, avec le recul, on s'aperçoit que presque toutes les possibilités de réforme ont été envisagées, certaines d'entre elles ayant même fait l'objet d'une décision du Parlement. Mais à l'opposé, on est frappé par l'impossibilité ou encore l'incapacité de mettre en œuvre la moindre des réformes, pourtant urgentes, qui avaient été proposées. Après l'échec, devant le peuple, de la dernière tentative de révision acceptée par le Parlement, la LAMM du , le gouvernement avait donné mandat à quatre experts de présenter des propositions de réforme. Il a ensuite adopté quelques principes directeurs et institué une commission d'experts dont les travaux ont servi de base au projet de loi qu'il a présenté le . Après l'avoir amendée sur certains points, le Parlement a adopté la loi fédérale sur l'assurance-maladie le . La LAMA est remplacée par la LAMal; elle est entrée en vigueur le après que le gouvernement a dû la soumettre au vote populaire, le , à la suite de l'aboutissement d'un référendum lancé par quatre mouvements différents.

Organisation

Il existe en Suisse une quarantaine de caisses d'assurance-maladie, qui sont toutes des sociétés privées. Le nombre de caisse maladie se réduit chaque année par concentration autour de quelques groupes. Le nombre de caisses maladie est passé de 62 en 2014 à 39 en 2024.. Les 10 groupes les plus importants concentrent plus de 80 % des assurés. Contrairement à l'assurance accident, il n'existe pas de caisse maladie étatique.

Une initiative populaire « Pour une caisse maladie unique et sociale » proposant le passage à un système de caisse maladie unique avec primes fixées selon le revenu a été rejetée le par plus de 71 % des voix.

Une deuxième initiative populaire fédérale intitulée « Pour une caisse publique d'assurance-maladie » a été soumise au peuple le . Elle proposait d'instaurer une caisse unique par canton, gardant par là-même les différences cantonales et tout en conservant une prime par tête. Elle a été refusée à 61,9 %.

Catalogue des prestations La LAMal rembourse les prestations détaillées aux articles 25 à 31 de la loi. Concernant les médicaments, il existe une liste des spécialités régulièrement mise à jour qui définit les médicaments pris en charge dans le cadre de cette assurance obligatoire.

Financement Par les cotisations des membres Les cotisations sont indépendantes du revenu et de l'état de santé de l'assuré. Il y a trois catégories d'âge : enfants 0-18 ans, jeunes adultes 19- 25, adultes + 26 ans Les assurés de faible revenu peuvent obtenir des subsides ; la loi fédérale oblige les cantons à prévoir des subsides mais leur montant et leurs critères d'attribution sont en grande partie de compétence cantonale. Des contrats avec des franchises de 300.- (minimum obligatoire) à .- (0.- à 600.- pour les enfants) peuvent être conclus. Les assurés peuvent bénéficier d'un rabais de prime s'ils optent pour une assurance limitant le choix des fournisseurs de prestations ( « médecin de famille », « HMO »). Le principe étant celui de la concurrence, les assurés ont la liberté de changer de caisse à chaque fin d'année, sans subir de baisse de prestation. Par des versements entre caisses pour compenser les « mauvais risques » (deux critères sont utilisés : le sexe et l’âge).

Financement uniforme des prestations

Lors de la votation populaire du , le financement uniforme des prestations est accepté. :

+ Financement uniforme des prestations dès 2028 Jusqu'en 2027 Dès 2028 Soins ambulatoires

Minimum 27 % cantons Soins hospitaliers Minimum 55 % cantons Soins en EMS et à domicile Environ 46 % cantons

Caisses maladie et comparatif de primes d'assurance Tous les assurés en Suisse ne paient pas la même prime d'assurance, bien que les prestations soient exactement les mêmes pour chaque assuré. Les rôles principaux des caisses maladie sont de vérifier les factures des prestataires de santé et de les payer. La prime peut varier en fonction : du lieu de résidence. Les primes des assurés vivants dans les grandes villes et de leurs agglomérations sont plus élevées que les assurés vivant dans les villages et à la campagne ; de l'âge de l'assuré (0-18 ans, adulte). Certaines caisses offrent des primes différentes pour les 19-25 ans ; de la franchise que l'assuré choisit (enfant jusqu'à 18 ans révolus, de 0 à 600, et adulte, de 300 à ). Plus l'assuré choisi une franchise élevée, plus sa prime sera réduite. ; du libre choix du médecin. L'assuré peut choisir n'importe quel spécialiste dès le départ ou devoir consulter un médecin de référence (sauf cas d'urgence).

L'assuré peut choisir librement sa caisse maladie, parmi les caisses maladies en Suissemutuelle suisse est une meilleure assurance santé. Les caisses maladie ont l'obligation d'accepter le nouvel assuré (article 4 de la LAMal), quels que soient son état de santé et son âge.

Certains assurés (avec une franchise à ) peuvent, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.

Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office) au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur (article 7 de la LAMal).

En règle générale le montant des primes d'assurance changent le de chaque année. Dans ce cas, les assurances-maladie communiquent à leurs assurés au mois d'octobre le montant de leur nouvelle prime d'assurance à compter du . L'assuré, s'il veut changer de caisse maladie, doit donc faire parvenir au plus tard le à sa caisse maladie sa résiliation d'assurance avec la preuve qu'il est assuré dans une autre assurance. Tous deux ont l'obligation d'accepter la requête.

Pour faciliter le choix de leurs futures caisses maladie et comparer les primes d'assurance des caisses maladie, le Département fédéral de l'intérieur a mis à disposition des assurés un comparatif d'assurance sous la forme d'un site internet en 2011 (www.priminfo.admin.ch).. Contrairement à d'autres sites de comparatifs d'assurances qui filtrent les demandes d'offres pour les assureurs selon l’âge, la franchise, le canton, et dissimulent parfois de meilleures offres à des clients estimés à risques, le site du département fédéral de l'intérieur est garanti neutre et transparent..

À noter que l'assuré peut résilier son assurance-maladie obligatoire auprès de la caisse maladie, mais conserver ses assurances complémentaires (non obligatoires) dans son ancienne caisse maladie. En résiliant ses assurances complémentaires qui offrent des prestations supérieures à l'assurance de base (chambre privée, médecine dite alternative, telle que médecine chinoise, homéopathie) l'assuré risque de ne plus pouvoir retrouver ce type d'assurance complémentaire auprès d'une autre caisse maladie, car celles-ci sont sujettes à l'acceptation des caisses maladie qui regardent l'état de santé de l'assuré.

Remboursements Les prestations comprises dans le catalogue de prestations sont remboursées à hauteur de 90 % une fois la franchise choisie par l'assuré atteinte. La quote-part de 10 % (20 % pour les médicaments originaux qui possèdent un générique) à charge de l'assuré ne peut dépasser par an pour un adulte et pour un enfant. Au-delà, le remboursement est de 100 %.

Quelques exemples de remboursement : Si un assuré a une franchise de et a eu pour de frais médicaux dans l'année, l'assuré ne sera pas remboursé, comme les frais ne dépassent pas les de franchise. Si un assuré a une franchise de et a eu pour de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé de , les premiers sont pris par la franchise, il reste . Dans ces , il y a de quote-part, il reste donc . Si un assuré a une franchise de et eu pour de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé de . Les premiers sont pris par la franchise, il reste . Dans ces , il y a de quote-part, il reste donc .

Au titre de la LAMal, les assureurs privés paient près d'un tiers des coûts effectifs de la santé, les assurés un deuxième tiers (respectivement 35,3 % et 30,8 % en 2006).

Il est possible de s'assurer pour les frais de santé non couverts par le catalogue des prestations de la LAMal en contractant une assurance santé complémentaire. Les primes des complémentaires sont fixées librement par les assurances-maladie et varient en fonction de l'âge, du sexe et de l'état de santé de l'assuré. En cas de risques trop élevés la compagnie peut soit vous refuser soit exclure le risque.

Maternité Les prestations de maternité sont entièrement prises en en charge par l'assurance-maladie. Aucune participation à la franchise ou à la quote-part n'est demandée à l'assurée.

Dès la semaine de grossesse et jusqu'au jours après l'accouchement, aucune participation à la franchise ou à la quote-part n'est demandé à l'assurée, même pour les prestations qui ne sont pas directement liées à la grossesse.

Dans le cadre d'une fausse couche ou d'une interruption médicale de grossesse entre la et la semaine de grossesse, un contrôle médical et dix visites à domicile de sage-femme sont également remboursés.

Interruption de grossesse L'interruption volontaire de grossesse n'est pas considérée comme une prestation de maternité. Une participation à la franchise et à la quote-part est donc demandée à l'assurée.

Critiques

vignette|Manifestation pour une caisse maladie unique, Genève, 2023.|lien=commons:Category:Manifestation pour une caisse unique publique et sociale, Genève, 14 octobre 2023