Le , le Boeing 737 Max 8 assurant le vol Lion Air 610 s'écrase en mer de Java, après son décollage de Jakarta, capitale de l'Indonésie. L'appareil, de la compagnie indonésienne Lion Air, devait relier sa base, l'aéroport Soekarno-Hatta, à l'aéroport Depati Amir de Pangkal Pinang, sur l'île de Bangka.. Les à bord (dont ) sont tuées dans le crash.
Il s'agit du premier accident majeur impliquant un Boeing 737 Max, la toute dernière version, introduite en 2017, de la série des (qui volent depuis 1967), et le plus meurtrier impliquant un 737. C'est également la deuxième catastrophe aérienne la plus meurtrière survenue en Indonésie, ainsi que la pire impliquant un appareil de Lion Air.
Le , un deuxième avion du même type s'écrase dans des conditions similaires (vol Ethiopian Airlines 302). Le , tous les Boeing 737 Max sont interdits de vol.
Accident L'avion décolle de Jakarta à heure locale. Le contact radar est perdu par les contrôleurs aériens à . Peu avant, les pilotes avaient demandé à revenir à l'aéroport. L'avion n'a jamais dépassé l'altitude de et a chuté très brutalement après le dernier contact radio effectué par les pilotes.
Quelques heures après l'accident, le directeur général de Lion Air, Edward Sirait, annonce que l'appareil a connu un problème technique lors du vol précédent, notamment des indications incorrectes de l'altitude et de la vitesse à bord du poste de pilotage, ce qui avait contraint l'équipage à voler à une altitude plus basse que la normale, à au lieu de . Cependant, il affirme aussi que les réparations ont été effectuées selon les « procédures standard de Boeing » .
Le ministère des Transports indonésien annonce le le limogeage du directeur technique de la compagnie ainsi que celui .
Les enregistreurs de vol ont montré qu'un logiciel du système de commandes de vol de l'avion censé prévenir le décrochage (le (MCAS) a progressivement braqué à piquer l'empennage horizontal à la suite de la défaillance d'une sonde d'incidence qui indiquait une valeur erronée. Le pilote a cherché à le contrer au manche pour reprendre de l'altitude, mais le MCAS a fini par provoquer la perte de contrôle et la chute de l'avion..
Avion L'appareil impliqué était un Boeing 737 Max 8, immatriculé PK-LQP, équipé de deux moteurs LEAP de CFM International. Au moment de l'accident, il avait effectué environ de vol en service.
Il s'agit du premier accident d'un Boeing 737 MAX, dont la mise en service date de 2017. L'appareil était quasiment neuf, puisque Boeing avait effectué son premier vol avec le et avait été livré à Lion Air le de la même année.
Le , le vol Ethiopian Airlines 302 s'écrase dans des conditions similaires, avec le même type d'appareil, six minutes après le décollage.
Ces deux avions avaient en commun de ne pas être équipés de deux fonctions : les indications d'angle d'incidence, affichant la valeur mesurée par chacune des sondes, et une alerte « AoA Disagree » s'allumant en cas d'incohérence entre ces deux capteurs. Ces deux fonctions de sécurité pourtant peu coûteuses étaient à l'époque des options facturées par Boeing.
Équipage et passagers L’avion comptait à son bord : (, un enfant et deux bébés), et d'équipage, tous tués dans l'accident. Le coureur cycliste italien Andrea Manfredi figure au nombre des victimes.
Le commandant de bord Bhavye Suneja, un ressortissant indien âgé de , volait pour la compagnie depuis plus de sept ans et comptait environ de vol (dont sur ) . Le copilote Harvinocomme certains Indonésiens, il avait un seul nom (voir Nom indonésien), indonésien, avait accumulé de vol, dont à bord d'un 737. Les six navigants commerciaux étaient également indonésiens.
Recherches Le gouvernement indonésien a déployé une opération de recherche et de sauvetage dans une zone de de large, qui, le matin même, a permis de retrouver des débris et des restes humains. La première victime a été identifiée deux jours après l'accident. Quelques jours après l'accident, les plongeurs remontent plusieurs débris de l'avion, notamment une partie du train d'atterrissage. L'enregistreur de données de vol (FDR), qui enregistre plusieurs milliers de paramètres sur l'avion pendant le vol, est localisé le et récupéré pour analyse. Un membre de l'équipe de secours composée de volontaires est décédé au cours d'opérations de récupération. L'enregistreur de conversations du poste de pilotage (CVR) a été retrouvé le .
Enquête L'enquête commence dès la disparition de l'appareil, le , et est gérée par le NTSC (National Transportation Safety Committee) indonésien. Comme l'avion est de fabrication américaine, une équipe de techniciens du NTSB () est aussi dépêchée sur place.
Le , soit une semaine après le drame, l'analyse des premières données du FDR révèle que l'anémomètre (indicateur de vitesse) de l'appareil a connu plusieurs dysfonctionnements au cours des trois derniers vols avant le crash et qu'il était défectueux lors du dernier vol. Les registres de maintenance de la compagnie indiquent qu'après chaque vol les pilotes ont signalé le problème, que des vérifications ont été effectuées et que l'avion a été déclaré apte au vol. Les enquêteurs ne précisent pas si ces problèmes à répétition ont eu une quelconque influence sur le crash. Le même jour, les enquêteurs annoncent que l'avion était intact, ses deux moteurs en fonctionnement, lorsqu'il s'est écrasé à grande vitesse en mer, ce qui élimine l'hypothèse d'une explosion en plein vol.
Le , Boeing publie un bulletin de service à l'attention des exploitants de 737 MAX, qui indique la procédure à suivre en cas de dysfonctionnement des sondes d'incidences. L'avionneur explique que les sondes peuvent transmettre des données erronées d'angle d'incidence au système de stabilisation MCAS, ce qui peut provoquer un piqué catastrophique de l'avion. Selon les premiers éléments de l'enquête du NTSC, un tel évènement se serait produit notamment sur les trois derniers vols avant l'accident, ainsi que sur le dernier vol de l'avion. Néanmoins, à ce stade de l'enquête, les enquêteurs précisent que les circonstances exactes de la disparition de l'avion ne sont toujours pas connues.
Le , les enquêteurs indonésiens ont déclaré que l'avion n'aurait pas dû être autorisé à voler le jour de l'accident. Plusieurs proches des victimes de l'accident ont engagé des poursuites contre Boeing.
Rapport préliminaire Le , le NTSC publie son rapport d'enquête préliminaire sur l'accident. À la suite de problèmes de vitesse et d'altitude, une des sondes d'angle d'incidence (AoA) de l'avion avait été remplacée et testée deux jours avant l'accident (le ).
Lors du vol suivant, le , les indications de vitesse erronées étaient toujours présentes et le compensateur de l'avion se réglait intempestivement à piquer (déroulement de trim). La checklist des problèmes de compensateur a été appliquée, les compensateurs électriques désactivés et le vol s'est poursuivi avec la roue de trim manuelle, après quoi les problèmes ont été signalés après l'atterrissage.
Le , peu de temps après le décollage, les problèmes d'altitude et de vitesse sont réapparus, en raison de données d'incidence erronées, et le (MCAS) a automatiquement réglé l'assiette à piquer. À plusieurs reprises, pendant les dix dernières minutes du vol, les pilotes ont corrigé l'assiette à cabrer avec le manche. Le rapport n'indique pas si la checklist concernant les problèmes de compensateur a été effectuée ou si les commutateurs de compensateur électrique ont été coupés pendant le vol.
D'après Leeham News, l’équipage n’avait pas clairement connaissance du fait que la checklist de défaillance du compensateur (trim) désactivait le MCAS.
Boeing a souligné que les actions effectuées par les pilotes sur le vol précédant l'accident avaient prouvé que le MCAS ne modifiait pas la procédure de déroulement de trim, et a souligné que les procédures existantes permettaient d'empêcher les commandes automatiques à piquer provoquées par des indications erronées d'un capteur. Des pilotes américains ont protesté, soulignant qu'aucune mention du MCAS n'existait dans le manuel de vol du 737 Max, accusant Boeing d'avoir caché aux pilotes ce nouveau dispositif.
Enregistreur vocal Le , le NTSC a annoncé qu'il ne publierait pas la transcription de l'enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) trouvé une semaine plus tôt avant la publication du rapport final. Cependant, après l’accident du vol Ethiopian Airlines 302 le , les enquêteurs ont partagé les données du CVR du de Lion Air.
Rapport final Le NTSC a publié son rapport final sur l'accident le . Selon les conclusions du rapport, .
Cause probable Les moteurs CFM International LEAP du 737 MAX ayant un taux de dilution plus élevé et une nacelle de plus grand diamètre que sur les précédents modèles de , les nacelles moteurs ont été placées plus haut et plus en avant par rapport à l'aile. À des angles d'incidence élevés, la portance aérodynamique des nacelles crée un couple cabreur accru qui réduit la stabilité statique de l'avion. Pour y remédier, Boeing a conçu pour les 737 Max un système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre ( ou MCAS). D'anciens ingénieurs de Boeing ont estimé qu'un ordre à piquer commandé par un capteur unique constituait un défaut de conception si l'équipage n'était pas formé en conséquence. Un dysfonctionnement de la sonde d'incidence gauche peut laisser croire au système MCAS que l'avion décroche, celui-ci va alors dérouler le trim à piquer (en agissant sur le plan fixe de l'empennage horizontal) pour contrer ce décrochage fictif, même en vol en palier, et, si le compensateur électrique n'est pas désactivé à temps, les gouvernes de profondeur reliées aux manches des pilotes en viennent à ne plus avoir l'efficacité nécessaire pour empêcher la chute de l'avion.
Conséquences
Avertissement de la FAA Le , sur la base des informations préliminaires recueillies dans le cadre de l'enquête sur l'accident de Lion Air, la (FAA) a publié une consigne de navigabilité d'urgence (AD) exigeant que les limitations et procédures d'exploitation modifiées relatives aux données erronées d'une sonde d'incidence doivent être inséré dans le manuel de vol du 737 Max et a invité tous les exploitants à se conformer aux avertissements .
Le , après la publication du rapport final par le NTSC, la FAA a révoqué la certification de Xtra Aerospace LLC, basée en Floride, qui avait mal réalisé la calibration de la sonde d'incidence à l'origine de l'accident, qui lors des deux derniers vols indiquait constamment une valeur de trop élevée.
Inquiétude des pilotes Les pilotes d' et de passant du Boeing 737 NG au 737 MAX n'étaient pas informés de l'existence du MCAS incriminé dans l'accident. Les compagnies n'avaient pas de simulateurs de , et la qualification de type des pilotes se résumait à une séance d'une heure sur iPad et à un entraînement à l'atterrissage vent de travers, en raison des winglets en bout d'aile qui comportent une pointe vers le bas et peut heurter le sol par fort vent de travers. Le manuel d'exploitation ne mentionnait pas le MCAS. Selon le Wall Street Journal, Boeing avait .
Le , l'Air Line Pilots Association (ALPA), le plus grand syndicat de pilotes représentant , a exhorté la FAA et le NTSB à veiller à ce que les pilotes reçoivent toutes les informations pertinentes concernant une « lacune potentielle et importante en matière de sécurité du système ». Cependant, la division de l'ALPA de , et leur direction, considère pour sa part que le manuel de vol du 737 comprend une procédure standard pour neutraliser le MCAS et rejetant son implication dans l'accident comme une « spéculation ».
Défense de Boeing