La sensibilité non cœliaque au gluten (SNCG) (NCGS en anglais) ou sensibilité au gluten est une pathologie controversée définie comme « une entité clinique induite par l'ingestion de gluten conduisant à des symptômes intestinaux et/ou extra-intestinaux qui s'améliorent une fois que l'aliment contenant du gluten est retiré de l'alimentation, alors que la maladie cœliaque et l'allergie au blé ont été exclues. ».
L'existence de la sensibilité non cœliaque au gluten est remise en cause par plusieurs études.
Une meilleure compréhension de la pathologie existe depuis la découverte de la zonuline, principale molécule régulant l'hyperperméabilité intestinale, par le Fasano et son équipe, au début des années 2000. La SNCG est incluse dans le spectre des troubles liés au gluten. La définition et les critères de diagnostic de la sensibilité non cœliaque au gluten ont été débattus et établis par trois conférences de consensus .
La pathogénie de la SNCG n'est pas encore bien comprise. Il a été démontré que non seulement la gliadine (principal antigène cytotoxique du gluten), mais également d'autres protéines présentes dans le gluten et les céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge et leurs dérivés) peuvent jouer un rôle dans l'apparition des symptômes.
Les FODMAP sont notamment présents dans les céréales contenant du gluten et ont récemment été identifiés comme une cause possible de symptômes gastro-intestinaux chez les patients atteints de SNCG. Pour certains chercheurs, ils ne justifient pas les symptômes extra-digestifs. Pour d'autres, dans certaines conditions, les FODMAP favorisent une colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle responsable d'une libération exagérée de lipopolysaccharide (LPS) provenant des parois de bactéries gram négatives. Ce LPS, à l'instar de la gliadine d'ailleurs, via la stimulation de la production de zonuline, désassemble les jonctions serrées (tight junction) entre les entérocytes adjacents, ce qui entraîne une hyperperméabilité intestinale. Le passage intercellulaire, tant du LPS que d'autres substances d'origine bactérienne ou alimentaire, stimule le système immunitaire entourant l'intestin (GALT pour Gut Associated Lymphoid Tissue) et interfère avec le bon fonctionnement des organes distants (peau, cerveau, foie, etc.), expliquant les divers et multiples symptômes extra-intestinaux.
Pour ces raisons, la SNCG est un état clinique controversé et certains auteurs le remettent en question. Il a été suggéré que sensibilité non cœliaque au blé est un terme plus approprié, sans oublier que d'autres céréales contenant du gluten sont impliquées dans l'apparition de symptômes.
Il est également important de noter que la consommation de gluten est souvent liée à la malbouffe (e.g. consommation d'hamburger, pizza). Un régime sans gluten est donc souvent accompagné d'une amélioration générale de l'alimentation du patient, ce qui pourrait expliquer la disparition des symptômes.
La SNCG est le syndrome le plus fréquent des troubles liés au gluten avec des taux de prévalence compris entre 0,5 et 13 % dans la population générale. Étant donné qu'aucun biomarqueur permettant de diagnostiquer cette maladie n'est disponible, son diagnostic repose sur l'exclusion d'autres troubles liés au gluten, notamment en excluant la maladie cœliaque et l'allergie au blé. Beaucoup de personnes n'ont pas été diagnostiquées selon des critères stricts et la récente montée en popularité du régime sans gluten a un effet de mode, ce qui suscite un débat autour des preuves de cette maladie, de son lien avec la maladie cœliaque et le syndrome de l'intestin irritable. Les personnes sensibles au gluten non cœliaque restent habituellement dans un no man's land, sans être reconnues par les spécialistes et sans soins ni traitements médicaux adéquats. La plupart de ces personnes ont une longue histoire de problèmes de santé et de consultations infructueuses avec de nombreux médecins. C'est la raison pour laquelle la majorité d'entre elles finissent par avoir recours à un régime sans gluten et à un auto-diagnostic de la sensibilité au gluten.
Signes et symptômes Les symptômes rapportés de la SNCG sont similaires à ceux de la maladie cœliaque, plupart des patients signalant des symptômes gastro-intestinaux et non gastro-intestinaux. Dans la présentation classique de la SNCG, les symptômes gastro-intestinaux sont similaires à ceux du syndrome de l'intestin irritable et ne se distinguent pas non plus de ceux de l'allergie au blé, mais l'intervalle entre l'exposition au blé et l'apparition des symptômes est différent. L'allergie au blé se manifeste rapidement (de quelques minutes à quelques heures) après la consommation d'aliments contenant du blé et peut aller jusqu'au choc anaphylactique.
Symptômes gastro-intestinaux Les symptômes gastro-intestinaux peuvent comprendre : douleur abdominale, ballonnements , anomalies du transit intestinal (diarrhée ou constipation), nausées, aérophagie, reflux gastro-œsophagien et stomatite aphteuse.
Symptômes extra-intestinaux Une gamme de symptômes extra-intestinaux, qui peuvent être la seule manifestation de la SNCG en l'absence de symptômes gastro-intestinaux, ont été suggérés, mais restent controversés. Maux de tête, migraine, esprit embrumé ou "brain-fog" en anglais, fatigue, fibromyalgie, douleurs articulaires et musculaires, engourdissements des jambes ou des bras, fourmillements aux extrémités, dermatite (eczéma ou éruption cutanée), des troubles atopiques tels que l'asthme, la rhinite, d'autres allergies, la dépression, l'anxiété, l'anémie ferriprive, le déficit en folate ou certaines maladies auto-immunes. La SNCG a également été impliquée, de manière controversée, dans certains cas de troubles neurologiques, voire psychiatriques, notamment la schizophrénie, les troubles de l'alimentation, l'autisme, la neuropathie périphérique, l'ataxie, le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention et les hallucinations (psychose au gluten).
Plus de 20 % des personnes atteintes de SNCG présentent des allergies médiées par des IgE dirigés contre des aliments ou des métaux, principalement les acariens, les graminacées, les pariétaires, les poils de chat ou de chien, les crustacés et le nickel. Environ 35 % des patients souffrent d'autres intolérances alimentaires, principalement d'intolérance au lactose.
Les causes La pathogénie de la SNCG n'est pas encore bien comprise. On a émis l'hypothèse que le gluten, comme cela se produit dans la maladie cœliaque, est la cause de la maladie. Outre le gluten, d'autres composants du blé, du seigle, de l'orge et de leurs dérivés, notamment les inhibiteurs de l'amylase/trypsine (IAT) et les FODMAP, peuvent provoquer des symptômes.
Les inhibiteurs de l'α-amylase/trypsine Certaines personnes peuvent avoir une réaction à d'autres protéines présentes dans les céréales contenant du gluten et capables d'inhiber l'amylase et la trypsine (inhibiteurs de α-amylase/trypsine [IAT]). Les IAT font partie des défenses naturelles de la plante contre les insectes et peuvent provoquer chez les humains une inflammation intestinale médiée par le récepteur toll de type 4 (TLR4 ). Ces activités d'IAT stimulant les TLR4 sont limitées aux céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge et dérivés) et peuvent induire une immunité innée chez les personnes atteintes de maladie cœliaque ou de SNCG. Les IAT résistent à la digestion protéolytique et représentent environ 2 à 4 % de la protéine totale du blé moderne et sont présents dans le gluten commercial.
Le blé moderne, qui par sélection, contient une teneur élevée en gluten et IAT, peut jouer un rôle dans l'apparition et l'évolution de troubles tels que la maladie cœliaque et la sensibilité non cœliaque au gluten. Cependant, à l'appui de cette affirmation, il n'existe pas d'études connues comparant directement les génotypes de blés anciens et modernes à leurs teneurs en IAT.
L'agglutinine de germe de blé est également considérée comme un déclencheur possible de symptômes analogues à la SNCG.
Les FODMAP Les FODMAP (pour Fermentescibles Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) présents dans les céréales contenant du gluten ont récemment été identifiés comme une cause possible de symptômes gastro-intestinaux chez les personnes atteintes de SNCG, à la place de ou en plus du gluten. Les FODMAP, au lieu d'être absorbés rapidement par la muqueuse intestinale, peuvent être plus ou moins fermentés par les bactéries intestinales, principalement lorsqu'elles sont en trop grand nombre dans l'intestin grêle, pathologie nommée colonisation bactérienne chronique de l'intestin grêle. Ce type d'intolérance aux céréales contenant du gluten, déclenche principalement des symptômes gastro-intestinaux tels que ballonnements, diarrhées, douleurs, etc.
Diagnostic L'absence de biomarqueurs fiables rend difficile un diagnostic clair de la sensibilité non cœliaque au gluten (SNCG), qui se fait de la sorte généralement à l'aide de critères d'exclusion. Les recommandations de diagnostic du SNCG ont été établies par plusieurs conférences de consensus. L'exclusion des diagnostics de maladie cœliaque et d'allergie au blé est importante car ces deux conditions apparaissent également chez les personnes présentant des symptômes similaires à ceux de la SNCG, qui s'améliorent avec le régime sans gluten et qui s'aggravent après la consommation de gluten.
L'apparition des symptômes de la SNCG peut être retardée de quelques heures à quelques jours après l'ingestion de gluten, mais dans les cas de maladie cœliaque, elle peut prendre plusieurs jours, voire plusieurs semaines. L'allergie au blé se manifeste rapidement (quelques minutes à quelques heures) après la consommation d'aliments contenant du blé et pourrait entraîner une anaphylaxie.
La présence de manifestations extra-intestinales apparentées a été suggérée comme une caractéristique de SNCG mais est une source de controverse. Lorsque les symptômes se limitent aux effets gastro-intestinaux, il peut y avoir un chevauchement entre l'allergie au blé, le syndrome du côlon irritable et l'intolérance aux FODMAP cette dernière étant d'ailleurs très fréquente.
Les critères proposés pour le diagnostic de SNCG suggèrent une amélioration des symptômes gastro-intestinaux et des manifestations extra-intestinales supérieure à 30 % avec un régime sans gluten. Cette amélioration, évaluée à l'aide d'une échelle d'évaluation, est nécessaire pour poser un diagnostic clinique de SNCG. Pour exclure un effet placebo, un test de provocation au gluten en double aveugle contrôlée par placebo est un outil utile, même s'il est coûteux et compliqué pour une utilisation clinique courante, et est donc généralement utilisé dans des études de recherche.
Ces suggestions ont été incorporées dans le consensus des experts de Salerne sur les critères de diagnostic de SNCG. Ils recommandent d'évaluer la réponse à un essai de régime sans gluten d'une durée de en utilisant une échelle d'évaluation définie (étape 1), suivie d'un test à double insu contrôlé par placebo de réintroduction du gluten (ou d'un placebo) pendant une semaine (étape 2). Une variation de plus de 30 % des symptômes principaux en présence de gluten est nécessaire pour un résultat positif. Des recherches supplémentaires sur des biomarqueurs possibles ont également été identifiées.
Diagnostic différentiel Des examens évaluant la maladie cœliaque et l'allergie au blé doivent être effectués avant que les patients ne retirent le gluten de leur régime alimentaire. Il est essentiel d'établir une distinction claire entre la maladie cœliaque et la maladie de New York.
Maladie cœliaque