vignette|Désinsertion du tendon du muscle droit médial gauche Les opérations de chirurgie sur les muscles oculaires sont des interventions sur les muscles externes des yeux qui agissent sur la mécanique, la mobilité et la position des yeux l’un par rapport à l’autre. Elles sont donc utilisées pour corriger le strabisme latent et manifeste, le tremblement oculaire (nystagmus) et le torticolis oculaire.

Le traitement chirurgical du strabisme, également connu sous le nom de Chirurgie du strabisme, peut devenir nécessaire à tout âge et peut être envisagé lorsque le degré de déviation ou de tremblement oculaire ne permet pas le développement, le maintien ou la restauration d’une vision binoculaire indolore ou rend impossible la fixation centrale. En outre, les considérations esthétiques, et donc psychosociales, jouent également un rôle important, surtout à l'âge adulte. Les opérations des muscles oculaires sont généralement réalisées en hospitalisation sous anesthésie générale, mais parfois aussi en ambulatoire sous anesthésie locale.

Principes et méthodes Le strabisme est l'expression d'un équilibre pathologique des couples agissant sur le globe oculaire. En règle générale, l'objectif principal de la chirurgie, qui peut être pratiquée sur un œil ou sur les deux yeux selon le tableau clinique, est de rétablir un équilibre normal en vue d'une amélioration fonctionnelle et, seulement par la suite, une amélioration esthétique. Différentes méthodes et techniques peuvent influencer le mécanisme d'action d'un ou de plusieurs muscles oculaires, bien que toutes les techniques ne soient pas également applicables à chacun des muscles.

Lors d'une opération du muscle oculaire, le globe oculaire n'est ni incisé ni retiré de l'orbite. Il s'agit toutefois d'interventions chirurgicales sur des yeux sains, ce qui impose des exigences élevées en matière de sécurité et un risque faibleHerbert Kaufmann, Strabismus, 4, avec Heimo Steffen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2012, .

Modification de la force musculaire La force musculaire totale est la somme de la force de contraction et de la tension élastique. Comme la force contractile d'un muscle ne peut être modifiée que dans une mesure limitée par des moyens appropriés, l'accent est mis sur la modification des forces élastiques. Plus un muscle est tendu, plus la force élastique qu'il développe est élevée.

Recul Lorsque l’insertion d'un muscle oculaire est reculée, le muscle est séparé de son point d'ancrage initial (insertion) sur l'œil et suturé au bulbe dans une position préalablement définie située en arrière sur la ligne de traction du muscle. Il en résulte une réduction de son pré-étirement, de sorte qu’un nouvel équilibre de l'œil est réalisé grâce à la force de l'antagoniste. L'ampleur de cette rotation dépend de la tension du muscle pré et post opératoire. Si la tension avant une opération est particulièrement élevée, par exemple en raison d'une contracture, le changement de position de l'œil après une opération sera à son tour important. En particulier, la force de l'antagoniste ainsi que la tension du tissu orbitaire passif affectent l'effet chirurgical. Le résultat est un changement de position de l'œil avec un nouvel équilibre, moins de tension musculaire et un arc de contact plus faible (voir : muscles de l’œil).

Allongement des tendons (extension) L'allongement des tendons permet de réduire la tension musculaire sans réduire l'arc de contact. Il existe différentes techniques d'étirement des tendons, mais leur efficacité est similaire. Une méthode simple est l’anse, dans ce procédé le muscle est détaché de son point d'insertion sclérale et suturé avec des fils, d'une longueur définie par la longueur originale du muscle, qui sont fixés à la sclérotique de sorte que le muscle reste suspendu librement aux fils de suture. D'autres techniques d'allongement des tendons sont l'incision marginale et l'opération des languettesHerbert Kaufmann (dir.), Strabismus, 3, Auflage. Georg Thieme, Stuttgart u. a., 2004, GoogleBooks..

Raccourcissement (résection, plissement, avancement) Il existe différentes méthodes de raccourcissement musculaire. Lors d'une résection, le muscle est coupé à son insertion dans l'œil, soigneusement raccourci d'une longueur préalablement déterminée et suturé au point d’ancrage original. Lors d’un plissement, différentes techniques (plissement libre ou instrumental) sont utilisées pour rétrécir le tendon musculaire au moyen de fils de fixation afin de former un pli sur les sutures, raccourcissant ainsi le muscle. Lors d’un avancement, le muscle n'est pas raccourci au sens propre du terme, mais détaché de l’insertion et suturé plus en avant vers le limbe, dans la direction opposée à la traction du muscle.

Toutes ces méthodes suivent le même principe qui consiste à augmenter le pré-étirement d'un muscle oculaire et de donner à l'œil une nouvelle position en augmentant sa tension élastique. Comme en cas de recul, l'effet obtenu dépend de la force pré et post opératoire exercée par le muscle, ainsi que de celle exercée par l'antagoniste et le tissu passif de l’orbite. Il en résulte un changement de position de l'œil avec un nouvel équilibre, une tension musculaire accrue et, à l'exception de l'avancement, le même arc de contact.

Sectionnements D'autres méthodes qui affectent la force musculaire sont connues sous le nom de sectionnement complet ou partiel des tendons ou des muscles (ténectomie et ténotomie ou myectomie et myotomie). Ces méthodes ne sont plus utilisées pour le sectionnement complet des muscles oculaires droits et sont considérées comme une faute professionnelleHerbert Kaufmann, Strabismus, 4, avec Heimo Steffen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2012, .

Modification de l'angle de mobilité L’angle de mobilité d'un œil dépend de la contractilité et de l'extensibilité des muscles oculaires et de la souplesse de l'appareil ligamentaire. Pour réduire l’angle de mobilité, il est nécessaire de diminuer l'extensibilité musculaire et la distance de contraction. Deux méthodes chirurgicales sont utilisées pour y parvenir.

Fenêtrage (Fenestration) Dans le fenêtrage, une « fenêtre » d’environ 10 mm de long est réalisée dans les fibres musculaires sur plus de la moitié de la largeur du muscle à l'aide d'un bistouri électrique. Cela crée une fenêtre dans le muscle qui est ensuite fermée par le tissu conjonctif.

Fadenopération À un intervalle d'insertion de 16 mm, environ un tiers de la largeur du muscle est enroulé autour du bord même du muscle et la zone externe est traitée avec un bistouri électrique, comme si elle était une grille.

Modification de l'arc de contact La modification de l'arc de contact a pour but de raccourcir le bras de levier efficace en formant un nouveau point d’ancrage musculaire artificiel et de réduire, ainsi, le couple de fixation à force musculaire égale.

Ancrage postérieur (ou opération du fil de Cüppers) Dans l’ancrage postérieur, également appelé myopexie rétroéquatoriale, le muscle est fixé à la sclère derrière son point tangentiel effectif sur le globe oculaire, c'est-à-dire en dehors de son arc de contact, au moyen de sutures spéciales, de manière à former un nouveau point d’insertion. Par conséquent, la force musculaire qui fait tourner le globe diminue dans la direction de traction du muscle opéré. Cet effet est progressif.

Le fil est normalement fixé 12 à 15 millimètres derrière l’insertion du muscle. Une technique spéciale (sutures réglables) permet en postopératoire d'ajuster les sutures posées pour optimiser davantage le résultat. L’ancrage postérieur est souvent une méthode expérimentée pour réduire significativement un angle de déviation rapproché convergent très large sans avoir un effet significatif sur l'angle de déviation de loin. Par conséquent, il est utilisé lors d’un grand angle de déviation de près et d’un angle de déviation de loin significativement plus petit (excès de convergence). Une autre indication est dans le cas d’angles variables de déviation strabique induits par le nystagmus.

Le développement et l'introduction de l’opération d’ancrage postérieur sont attribués au strabologue allemand Curt Cüppers.

Modification de la position du bulbe Lorsque la position du bulbe est modifiée, l'objectif est d'établir un alignement parallèle des yeux en équilibrant les couples d'un muscle et de son antagoniste, alors qu’auparavant une position de strabisme était maintenue.

Chirurgie combinée L'opération combinée consiste au recul d'un muscle et à la résection simultanée de son antagoniste ipsilatéral. En termes simples, les muscles à opérer sont séparés du globe oculaire en position de strabisme, le globe est tourné de manière à être réaligné et les muscles sont recousus à la sclérotique. Dans le cas idéal, les mêmes conditions de tension qu'avant l'opération sont maintenues et les couples de fixation ne maintiennent plus le strabisme dans un équilibre stable, mais en position parallèle.

Changement du sens de traction musculaire Des changements du sens de traction musculaire peuvent être obtenus en déplaçant l'ancrage musculaire transversalement à la direction de traction initiale. Cela déplace également le plan musculaire et renforce ou affaiblit certaines fonctions secondaires d'un muscle. Différentes méthodes sont disponibles à cet effet, en particulier pour le strabisme paralytique, comme le déplacement de l'insertion avec et sans division des tendons ou les transpositions, dans lesquelles certaines parties d'un muscle sont déplacées de manière à pouvoir exercer, au moins dans une certaine mesure, les fonctions défaillantes d'autres muscles. C'est le cas, par exemple, de l'opération dite d’Hummelsheim et des nouvelles procédures chirurgicales de transposition mises au point par l'ophtalmologiste allemand Herbert Kaufmann.

Procédure en cas de nystagmus et de torticolis oculaire Les méthodes chirurgicales en cas de nystagmus sont, d’une part, l'opération de Kestenbaum (également appelée « déviation parallèle »), une opération combinée réalisée des deux côtés, visant à réduire une position forcée de la tête et à déplacer la zone neutre en position primaire et, d'autre part, l'opération dite de « mise en divergence artificielle », une opération combinée réalisée d'un seul côté, qui peut être indiquée lorsqu’un mouvement de convergence est utilisé pour calmer le nystagmus et une vision binoculaire est présente. S’il y a un nystagmus accompagné d’un strabisme, l’opération du fil de Cüppers peut également être envisagée.

En cas de posture forcée de la tête (torticolis) due à une paralysie congénitale ou acquise du muscle oculaire (par ex. syndrome de Duane), l'opération à réaliser sera déterminée en fonction du tableau clinique. Dans ce cas également, l'objectif principal est de réduire la posture forcée et d'augmenter le champ de vision binoculaire simple et/ou de le déplacer dans la direction de la position primaire.

Parésie contre parésie En cas de strabisme dû à une paralysie, on peut envisager une opération sur l'œil non atteint selon le principe nommé « parésie contre parésie », en affaiblissant le synergiste controlatéral « sain » (par exemple, par un recul ou, notamment, un ancrage postérieur). Le principe d'action consiste ici à transformer la parésie du muscle oculaire en une paralysie artificielle de l'œil avec réduction de l'angle secondaire, obtenant ainsi une augmentation correspondante de l'innervation du muscle paralysé en cas de fixation de l’œil non paralytique, ce qui entraîne une variation de l'angle primaireHerbert Kaufmann, Strabismus, 4, avec Heimo Steffen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2012, Joachim Esser, Schlaglicht Augenheilkunde: Kinderophthalmologie, Georg Thieme Verlag, 2015, . .

Chirurgie musculaire simple par rapport à la chirurgie combinée