La chambre d'isolement (CI) ou chambre de soins en isolement (CSI) est une chambre fermée à clé destinée à contenir les manifestations auto- ou hétéro-agressives de personnes hospitalisées en psychiatrie sans leur consentement. C'est l'une des formes de la contention, régie par l'article 84 de la loi modifiée à la suite d'une question prioritaire de constitutionnalité en France et par l’article 118.1 de la Loi sur les services de santé et sur les services sociaux au Québec.
Telle qu'elle est utilisée en France, elle pose, selon les associations de famille de patients hospitalisés, trois séries de problèmes : des problèmes éthiques qui interrogent le droit et le respect des libertés fondamentales, des problèmes cliniques qui impliquent de déterminer s'il existe ou non des « indications » à poser à bon escient et donc à évaluer et des problèmes pratiques qui supposent l'aménagement d'un lieu spécifique et la création de procédures explicites permettant de concilier nécessités de sécurité, nécessités cliniques et respect des libertésFriard Dominique, Isolement, Encylopaedia Universalis, Thesaurus III, 2008, . .
Au Québec, des questionnements éthiques sont également soulevés, dont par des associations d'usagers de services comme « Action Autonomie »: le collectif en défense des droits en santé mentale de Montréal et par des chercheurs. Ces questionnements concernent l’« isolement thérapeutique » alors qu’il porte atteinte à la liberté, à la sûreté et à la dignité de la personne prônées par la Charte des droits et libertés de la personne.
Cependant, la loi encadre cette pratique qui demeure une mesure de soins en psychiatrie.
La « chambre d'isolement » est une chambre au sein des services d'hospitalisation en psychiatrie. Elle a pour but de gérer des accès d'agitation, de violence pour lui-même ou pour autrui du patient. Dans le cas des psychoses, ce soin permet également de canaliser l'angoisse de morcellement.
Usage de l'isolement en psychiatrie au Québec
Définition actuelle de l'isolement Selon le Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), l’isolement correspond au « confinement d’une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement »(p.9).
Contexte d'utilisation de l'isolement Prévalence de l'usage de l'isolement Sur le plan international, le taux d’exposition à l’isolement chez les personnes hospitalisées en psychiatrie varie de 0 à 44%. Au Québec, la prévalence de l’isolement chez les personnes hospitalisées en psychiatrie est plus spécifique et s’élève à 23%.
Caractéristiques des personnes à risque d’être mises en isolement Au Québec, dans une unité psychiatrique de soins intensifs, deux profils d’utilisateurs de services ont été identifiés comme davantage à risque d’exposition à l’isolement. Le premier regroupe des hommes âgés entre 18 et 35 ans présentant des troubles psychotiques et étant hospitalisés pour plus de 35 jours. L’exposition à l’isolement de ces hommes pouvait atteindre plus de 45h durant leur hospitalisation. Le second groupe correspond à des femmes âgées de plus de 36 ans présentant un trouble bipolaire. Ces dernières s’exposant à une durée de 1h à 44h d’isolement durant leur hospitalisation.
Caractéristiques des professionnels associées à l’utilisation de l’isolement Le manque de connaissances des professionnels sur les alternatives, les conséquences, les aspects éthiques et légaux associés à l’isolement augmente le risque de son usage comme intervention thérapeutique.
À l’inverse, une culture au sein de l’équipe de soins qui favorise la réflexivité, c’est-à-dire qui permet le partage des réflexions et des discussions ouvertes entre les professionnels est associée à une réduction de l’usage de l’isolement.
Conséquences sur les personnes, les professionnels et le milieu de soins Chez les personnes, les conséquences possibles découlant de l’expérience de l’isolement regroupent des blessures, des sentiments de honte, de tristesse, d’injustice, de peur et d’impuissance, une exacerbation de symptômes post-traumatiques et d’abandon, la réduction de l’alliance thérapeutique, la stigmatisation et la solitude pendant et après l’évènement.
Chez les professionnels, les conséquences possibles regroupent des blessures, des sentiments de honte, de détresse, de peur généralisée et d’hypervigilance, des sentiments contradictoires et une incertitude face à la décision prise, un dilemme éthique et une diminution de la satisfaction au travail.
Au sein des milieux de soins, ce sont des conséquences financières qui sont notées. Elles découlent des coûts associés aux blessures du personnel et des coûts associés à la surveillance et à la gestion de ces mesures qui nécessitent la présence davantage d’intervenants.
Facteurs qui influencent le processus décisionnel du professionnel
Le risque de comportements agressifs et la perception de l’agressivité La perception des professionnels à l’égard de l’agressivité potentielle d’une personne représente une explication possible de l’utilisation par les professionnels de l’isolement comme une intervention thérapeutique.
Parmi les personnes qui présentent un trouble mental grave et de l’agressivité, 10 à 25% d’entre elles ont des comportements agressifs sur une période variable. Les facteurs de risque associés à ce passage à l’acte sont des antécédents de violence, la toxicomanie et la schizophrénie.
De multiples facteurs permettent d’expliquer et de mieux comprendre un épisode d’agressivité chez une personne, soit la cible de l’agressivité (objets, personne), la pathologie sous-jacente, le vécu de la personne, l’équipe de soins, la capacité d’introspection de la personne, la tolérance à l’agitation et à la revendication et l’incompréhension culturelle.
Le manque de compréhension à l’égard du caractère multifactoriel de l’agressivité ainsi que la crainte d’un comportement agressif chez la personne peuvent encourager les professionnels à utiliser une mesure de contrôle comme l’isolement pour tenter de prévenir le passage à l’acte agressif.
Contexte législatif
Présentation des cadres législatifs C’est la Loi sur la santé et sur les services sociaux qui guide l’utilisation des mesures de contrôle, dont l’isolement. À l’article 118.1, elle stipule que « la force, l'isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d'une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l'empêcher de s'infliger ou d'infliger à autrui des lésions ».
C'est le Code des professions (article 37.1) qui dicte l‘autorisation de la décision de l‘utilisation des mesures de contrôle par les professionnels. Cette décision est un acte réservé aux professionnels suivants: médecin, infirmière, ergothérapeute, travailleur social, psychologue, psychoéducateur et criminologue. En vertu de cet article, ces professionnels peuvent: « décider de l’utilisation des mesures d’isolement dans le cadre de l’application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux et de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris ».
Bien que ces cadres législatifs appuient l’usage de l’isolement en contexte très précis, les orientations ministérielles québécoises visent la réduction voire l’élimination des mesures de contrôle, dont l’isolement. Dans son rapport annuel de 2020-2021, le Protecteur du citoyen a rappelé l’importance de limiter l’utilisation d’une telle mesure de contrôle qu’en contexte de dernier recours.
Principes directeurs de l’usage des mesures de contrôle Le Ministère de la santé et des services sociaux a établi six principes directeurs afin de guider les établissements dans l’élaboration de protocoles associés à l’utilisation des mesures de contrôle. Ces six principes doivent être respectés pour décider de l’utilisation des mesures de contrôle, dont l’isolement :
Le contexte de risque imminent; L’usage en dernier recours; L’application de la mesure la moins contraignante possible; L’usage dans le respect, la dignité et la sécurité de la personne; Une mesure balisée par des procédures afin d’assurer le respect des protocoles; L’évaluation et le suivi de l’utilisation des mesures de contrôle par un conseil administratif.
Questionnement éthique L’usage des mesures de contrôle, dont l’isolement fait l’objet de plusieurs questionnements éthiques. D’abord, les effets négatifs semblent outrepasser les retombées positives de son usage et la patientèle visée par ces mesures est en situation de vulnérabilité et de stigmatisation. L’utilisation n’est pas toujours justifiée et/ou d’une durée excessive.
L’usage semble donc entrer en contradiction avec des principes éthiques tels que la bienfaisance, la non-malfaisance, la justice et l’autonomie.
Histoire La mise en chambre d'isolement (M.C.I.) a longtemps été absente de la littérature psychiatrique. La thèse de médecine de Pépier (1992PEPIER (I), A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Du non-dit à une possibilité d'en parler... une tentative pour sortir de l'enfermement. Dijon : Faculté de médecine, 11 décembre 1992; Thèse de médecine 1992. ), les travaux du Groupe de Recherche en Soins Infirmiers du XIVème secteur de Paris (1995FRIARD Dominique, LEYRELOUP Anne-Marie, GOURVES Danielle, La chambre d'isolement, in Soins Psychiatrie, , mars 1996, .), la publication des ouvrages de Friard (1998FRIARD Dominique, L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soins ? Coll. Souffrance psychique et soins, Editions Hospitalières, Paris, 1998, 236 pages.) et de Pallazolo (2002PALAZZOLO Jérôme, Chambre d'isolement et contentions en psychiatrie, Coll. médecine et psychiatrie, Masson, Paris, 2002, 226 pages. ), l'audit clinique de l'ANAES et ses recommandations (Juin 1998ANAES, L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé, juin 1998) ont contribué à faire sortir de l'ombre une pratique jusque-là taboue.
L'utilisation de l'isolement et de la contention mécanique comme moyen de maîtrise des malades mentaux agités voire violents existe quasiment depuis l'origine du traitement des maladies mentales. Dès l'Antiquité, des écrits font allusion à la nécessité d'exercer un contrôle physique sur les personnes agitées. Celius Aurelien, suivant son maître Soranos d'Ephèse, recommandait de faire usage de liens si les maniaques sont agités, mais "sans leur faire de mal, en protégeant leurs membres de flocons de laine d'abord, en plaçant le bandage sur eux après." Caelius Aurelien, Des maladies aigües et des maladies chroniques Soranos, au deuxième siècle apr. J.C., s'opposait à Celse qui estimait qu'un traitement brutal avait pour effet de faire sortir, par la peur, le malade de sa maladie. Dans ce but, Celse enchaînait ses malades, les affamait, les isolait dans une obscurité complète et leur administrait des cathartiquesALEXANDER (F.G), SELESNICK (S.T), Histoire de la psychiatrie, Collection U, Armand Colin, trad. ALLERS (G), CARRE (J), RAULT (A), Paris, 1972, . . Soranos, lui, recommandait de parler avec le malade de ses occupations ou de tout autre sujet susceptible de l'intéresser (Philosophie, travail, et même jeux). Cet antagonisme entre Soranos et Celse, entre contrainte et douceur, entre soin et contention a perduré, d'une façon ou d'une autre à travers les siècles. Il est toujours actuel ainsi que le montrent les résistances des soignants à n'utiliser isolement et contention qu'en dernier recours. Les rapports du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (C.G.L.P.L) sont à cet égard édifiantsContrôleur Général des Lieux de privation de liberté, Isolement et contention dans les établissements de santé mentale, Dalloz, Patis, 2016, 126 pages. .