La chirurgie endonasale endoscopique est une technique mini-invasive utilisée principalement en neurochirurgie et en otorhinolaryngologie. Un neurochirurgien ou un otorhinolaryngologiste, à l'aide d'un endoscope qui est introduit par le nez, corrige ou supprime des anomalies cérébrales ou des tumeurs dans la base antérieure du crâne. Normalement, un otorhinolaryngologiste effectue la phase initiale de la chirurgie à travers la cavité nasale et l'os sphénoïde ; un neurochirurgien poursuit la procédure chirurgicale impliquant le forage dans toute cavité contenant un organe neural tel que l'hypophyse.

Introduction Histoire de la chirurgie endonasale endoscopique Antonin Jean Desormeaux, urologue parisien, a été le premier à utiliser le terme « endoscope ». Cependant, le précurseur de l'endoscope moderne a été inventé dans les années 1800 lorsqu'un médecin de Francfort, en Allemagne, du nom de , a développé un outil pour voir le fonctionnement interne du corps. Bozzini a appelé son invention un « conducteur de lumière », ou en allemand, et a publié plus tard ses expériences sur des patients vivants avec cet appareil qui se composait d'un oculaire et d'un boîtier pour une bougie. À la suite du succès de Bozzini, l'Université de Vienne a commencé à utiliser l'appareil pour tester sa fonctionnalité dans d'autres formes de médecine. Après que l'appareil de Bozzini a reçu des résultats négatifs lors d'essais sur des humains vivants, son utilisation a dû cesser. Cependant, Maximilian Nitze et Joseph Leiter ont utilisé l'invention de l'ampoule électrique par Thomas Edison pour fabriquer un appareil plus raffiné similaire aux endoscopes modernes. Cette itération a été utilisée pour les procédures urologiques, et finalement les otorhinolaryngologistes ont commencé à utiliser le dispositif de Nitze et Leiter pour la manipulation de la trompe d'Eustache et l'élimination des corps étrangers. L'utilisation de l'endoscope a diffusé aux États-Unis lorsque Walter Messerklinger a commencé à enseigner à David Kennedy à l'hôpital Johns Hopkins.

Les abords trans-sphénoïdaux et intracrâniens des tumeurs hypophysaires ont commencé dans les années 1800, mais avec peu de succès. Gérard Guiot a popularisé l'approche trans-sphénoïdale qui est devenue plus tard une partie du programme de neurochirurgie, mais il a lui-même arrêté l'utilisation de cette technique en raison d'une vue inadéquate. À la fin des années 1970, l'approche endonasale endoscopique était utilisée par les neurochirurgiens pour augmenter la microchirurgie, ce qui leur permettait de voir les objets hors de leur champ de vision. Un autre chirurgien, Axel Perneczky, est considéré comme un pionnier de l'utilisation d'un endoscope en neurochirurgie. Perneczky a déclaré que l'endoscopie

Instrumentation endoscopique L'endoscope se compose d'un faisceau de fibres de verre pour l'éclairage à lumière froide, d'un boîtier mécanique et d'un composant optique avec quatre vues différentes : 0 degré pour une vue directe, 30 degrés pour le plan avant, 90 degrés pour une vue latérale et 120 degrés pour une vue rétrospective. Pour la chirurgie endonasale endoscopique, des endoscopes à tige-lentille rigides sont utilisés pour une meilleure qualité de vision, car ces endoscopes sont plus petits que l'endoscope normal utilisé pour les coloscopies. L'endoscope a un oculaire pour le chirurgien, mais il est rarement utilisé car il oblige le chirurgien à être dans une position fixe. Au lieu de cela, une caméra vidéo diffuse l'image sur un moniteur qui montre le champ chirurgical.

Spécialités impliquées dans la programmation chirurgicale Plusieurs spécialités médico-chirurgicales doivent être impliquées pour déterminer le programme chirurgical complet. L'équipe multidisciplinaire comprend : un endocrinologue, un neuroradiologue, un ophtalmologiste, un neurochirurgien et un otorhinolaryngologiste.

Endocrinologie Un endocrinologue n'est impliqué dans la préparation d'une chirurgie endonasale endoscopique que si la tumeur est située sur l'hypophyse. La tumeur est d'abord traitée médicalement de deux manières : en contrôlant les niveaux d'hormones que la glande pituitaire sécrète et en réduisant la taille de la tumeur. Si cette approche ne fonctionne pas, le patient est orienté vers la chirurgie. Les principaux types d'adénomes hypophysaires sont : adénomes sécrétant la PRL, ou prolactinomes : ce sont les tumeurs hypophysaires les plus courantes. Ils sont associés à l'infertilité, aux dysfonctionnements gonadiques et sexuels car ils augmentent la sécrétion de prolactine (PRL). Un médicament utilisé par les endocrinologues est la bromocriptine (BRC), qui normalise les taux de PRL et conduit à une diminution du volume de la tumeur. D'autres médicaments pour traiter les prolactinomes comprennent la quinagolide (CV) ou la cabergoline (CAB) agissant comme antagonistes dopaminergiques (D2) . La chirurgie endoscopique endonasale est normalement pratiquée en dernier recours lorsque la tumeur est résistante aux médicaments, ne montre aucune réduction de la tumeur ou que les taux de PRL ne peuvent pas être normalisés ; adénomes sécrétant la GH : une maladie très rare qui est le résultat de l'augmentation de la sécrétion d' hormone de croissance. Il y a actuellement moins de dans le monde et environ chaque année. Malgré la rareté de cette affection, ces tumeurs constituent 16 % des tumeurs hypophysaires retirées. La tumeur entraîne normalement une acromégalie, une arthropathie, une hyperhidrose, des modifications des traits du visage, un gonflement des tissus mous, des maux de tête, des troubles visuels ou un hypopituitarisme. Comme la thérapie pharmacologique a eu peu d'effet sur ces tumeurs, une chirurgie trans-sphénoïdale pour enlever une partie de l'hypophyse est la première option de traitement ; adénomes sécrétant la TSH : une autre affection rare entraînant seulement 1 % des chirurgies hypophysaires est le résultat de l'augmentation de la sécrétion de l'hormone thyréostimuline. Cette tumeur entraîne une hyperthyroïdie, entraînant des maux de tête et des troubles visuels. Bien que la chirurgie soit la première étape du traitement, elle ne guérit généralement pas le patient. Après la chirurgie, les patients sont traités par des analogues de la somatostatine, un type de traitement hormonal substitutif, car les tumeurs liées à la TSH augmentent l'expression des récepteurs de la somatostatine ; adénomes sécrétant l'ACTH : cette tumeur est le résultat de l'augmentation de la sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH) et conduit au syndrome de Cushing. Le traitement médicamenteux a peu d'effet et la chirurgie est donc la meilleure option. L'ablation de la tumeur entraîne un taux de guérison de 80 à 90 %.

Neuroradiologie Un neuroradiologue fournit des images de la lésion afin que le chirurgien sache à quoi s'attendre avant l'intervention. Cela comprend l'identification de la lésion ou de la tumeur, le contrôle des effets de la thérapie médicale, la définition de la situation des lésions dans les trois dimensions de l'espace et la vérification de l'ablation des lésions. Les lésions adressées à la chirurgie endonasale endoscopique comprennent : les microadénomes hypophysaires ; les macroadénomes pituitaires ; les ; les maladies inflammatoires hypophysaires ; les métastases hypophysaires ; la selle turcique vide ; les craniopharyngiomes ; les méningiomes ; les gliomes chiasmatiques et hypothalamiques ; les germinomes ; les hamartomes du ; les kystes arachnoïdiens ; les neurinomes du nerf trijumeau.

Ophtalmologie Certaines tumeurs suprasellaires envahissent la citerne chiasmatique, provoquant des troubles de la vision. Dans ces cas, un ophtalmologiste maintient la santé optique en administrant un traitement pré-opératoire, en conseillant les techniques chirurgicales appropriées pour que le nerf optique ne soit pas en danger et en gérant les soins oculaires post-opératoires. Les symptômes peuvent inclure : amputations du champ visuel ; baisse de l'activité visuelle ; anomalies des potentiels évoqués visuels (PEV) ; daltonisme ; déficience de l'oculomotricité.

Abords chirurgicaux de la base antérieure du crâne Abord transnasal L'abord transnasal est utilisée lorsque le chirurgien doit accéder au toit de la cavité nasale, au clivus ou à l'odontoïde. Cette approche est utilisée pour éliminer les , le chondrosarcome, les lésions inflammatoires du clivus ou les métastases dans la région du rachis cervical. Le septum antérieur ou le septum postérieur est retiré de sorte que le chirurgien puisse utiliser les deux côtés du nez. Un côté peut être utilisé pour un microscope et l'autre côté pour un instrument chirurgical, ou les deux côtés peuvent être utilisés pour des instruments chirurgicaux.

Abord trans-sphénoïdal

droite |vignette |Cette image montre une anatomie importante impliquée dans la chirurgie endoscopique endonasale. L'hypophyse se trouve en haut de l'image derrière le sinus sphénoïde. L'abord trans-sphénoïdal est la technique la plus courante et la plus utile de la chirurgie endoscopique endonasale, elle a été décrite pour la première fois en 1910, simultanément par Harvey Cushing et Oskar Hirsch. Cette procédure permet au chirurgien d'accéder à l'espace sellaire, ou selle turcique. La selle est un berceau où se trouve la glande pituitaire. Dans des circonstances normales, un chirurgien utiliserait cette approche sur un patient atteint d'un adénome hypophysaire. Le chirurgien commence par l'abord transnasal avant d'utiliser l'approche trans-sphénoïdale. Cela permet d'accéder à l'ostium sphénoïde et au sinus sphénoïde. L'ostium sphénoïde est situé sur la surface antérosupérieure du sinus sphénoïde. La paroi antérieure du sinus sphénoïde et le rostre sphénoïde sont ensuite retirés pour permettre au chirurgien une vue panoramique de la zone chirurgicale. Cette procédure nécessite également le retrait de la cloison postérieure pour permettre l'utilisation des deux narines pour les outils pendant la chirurgie. Il y a plusieurs triangles de vaisseaux sanguins traversant cette région, rien d'autre que des zones très délicates de vaisseaux sanguins dont la moindre blessure peut être fatale. Un chirurgien utilise l'imagerie stéréotaxique et un micro Doppler pour visualiser le champ chirurgical.

L'invention de l'endoscope coudé permet d'aller au-delà de la selle jusqu'à la région suprasellaire (au-dessus de la selle turcique). Cela se fait avec l'ajout de quatre abords. Premièrement, les approches transtubercule et transplanum sont utilisées pour atteindre la citerne suprasellaire. L'abord latéral est ensuite utilisé pour atteindre le sinus caverneux médial et l'apex pétreux. Enfin, l'abord inférieur est utilisé pour atteindre le clivus supérieur. Les approches endonasales transclivales endoscopiques sont souvent décrites en fonction du segment du clivus impliqué dans l'abord, le clivus étant généralement divisé en trois régions. Selon le segment du clivus impliqué dans l'abord chirurgical, différentes structures neurovasculaires sont mises en danger. Le tiers supérieur se situe au-dessous du et les processus clinoïdes postérieurs et supérieurs à l'apex pétreux, le tiers moyen se situe au niveau des segments pétreux de l'artère carotide interne (ACI), et le tiers inférieur s'étend du tubercule jugulaire au . Il est important que le triangle de Perneczky soit traité avec un soin extrême. Cette région anatomique comporte les nerfs optiques, les artères cérébrales, le troisième nerf crânien et la tige de l'hypophyse. Tout dommage de l'un de ces éléments pourrait entraîner un résultat post-chirurgical déplorable.

Abord transptérygoïdal