Lobservance thérapeutique (ou adhésion médicamenteuse) est l'adéquation entre le comportement du patient et le traitement proposé. Elle varie selon la pathologie, les contraintes du traitement, les facteurs psychosociaux, mais aussi selon la pertinence de la mise en place du suivi. Les premières études datent des années 1970, portant sur les patients souffrant d’hypertension, avant de concerner les enfants et adolescents, les adultes ou personnes âgées, les patients souffrant de maladies chroniques ou de troubles psychiatriques…
Trois composantes peuvent être distinguées : l’adhésion au suivi médical : rigueur à assurer les rendez-vous, le contrôle du suivi ; l’adhésion aux règles hygiéno-diététiques ; l’adhésion au traitement médicamenteux, étudiée plus souvent.
Il existe de nombreux systèmes pour mesurer l'observance. Ceux-ci se focalisent principalement sur l'adhésion au suivi médical par des méthodes directes ou indirectes (questionnaires, prises de sang…).
Définition de l'observance L'observance est la correspondance existant entre le comportement d'une personne et les prescriptions concernant un traitement préventif ou curatif (médicament, changement des habitudes de vie, rendez-vous pour le suivi…).
L’observance thérapeutique se définit comme les capacités du consultant, tant intellectuelles, psychologiques, physiques que sociales à se mobiliser pour améliorer sa santé et son mieux-être. Le sujet doit alors se positionner face aux prescriptions thérapeutiques afin de s’approprier au mieux la possibilité de se soigner. L'attention portée aux capacités du consultant par le soignant est nécessaire pour assurer l'observance thérapeutique.
L'observance est un élément clé du succès d'une thérapie médicamenteuse ou non. Si la prise rigoureuse des médicaments n'est pas respectée, l'observance est mauvaise. Ceci peut faire échouer le traitement et mettre en danger la santé du patient. Le manque d'observance est retrouvé dans la plupart des maladies chroniques. Un rapport de l'OMS en 2003, indique qu'actuellement, en Europe, l’observance aux traitements n’atteindrait pas les 70 %. La mauvaise observance est donc un problème majeur de santé publique.
C’est principalement la persistance, la durée moyenne entre le commencement et la fin du traitement, du suivi du traitement qui se révèle problématique pour les traitements à longue durée.
Plusieurs niveaux de non-observance sont définis : les « prises groupées » où le patient simplifie le traitement par une prise moins fréquente (en deux fois plutôt que trois par exemple) ; les « oublis », plus ou moins fréquents sont peu quantifiables ; les arrêts « momentanés » décidés par le consultant et les arrêts définitifs seront les deux derniers niveaux et révèlent le manque de motivation du patient à traiter sa pathologie.
À l'opposé, la pensée magique envers un médicament : c'est l'inverse de l'observance médicamenteuse. Elle s'accompagne d'une inobservance pour les règles hygio diététiques. Elle consiste à considérer un problème médical uniquement sous le point de vue du médicament en négligeant tout changement d'environnement ou toute règle hygiéno-diététique. Par exemple, essayer de diminuer son taux de LDL cholestérol en prenant une statine sans modifier son alimentation ou sans augmenter son activité physique.
Il apparaît aujourd'hui que ces « repos thérapeutiques » sont bien souvent intentionnels permettant au sujet d’oublier momentanément la maladie. L’hypothèse est faite que ces repos permettent de pérenniser le traitement.
Facteurs déterminants de l'observance L’OMS a défini cinq dimensions regroupant des facteurs pouvant influencer l’observance : les facteurs socio-économiques : statut socio‐économique du patient, représentation ethnique ou culturelle de la maladie ou du traitement pouvant créer un conflit interne chez le patient, contradictions entre priorités personnelles et traitement ; les facteurs liés au système de soins : relations patient/soignant, accessibilité et pertinence de l'offre de soins, remboursements ; les facteurs liés au patient : connaissances techniques de la maladie, motivation, capacité à modifier ses comportements, compréhension des instructions, perception des effets du traitement (+ ou -), crainte d'être dépendant, perception des risques ou déni de la maladie, attentes vis-à-vis du suivi ; les facteurs liés à la maladie : durée de la maladie, gravité des symptômes, invalidité, évolution des symptômes ; les facteurs liés au traitement : effets secondaires, complexité du traitement, délai d'action, commodités, durée du traitement.
Conséquences de la non-observance Pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la mauvaise observance touche toutes les pathologies chroniques et surtout, la mauvaise observance touche les pathologies mettant en jeu le pronostic vital (immunosuppresseur et greffe rénale, cancer, sida). En effet, l'aggravation de la pathologie voire la mort du patient peuvent être des conséquences de la non-observance. Dans des maladies comme la tuberculose ou le SIDA, elle est souvent la cause d’échecs thérapeutiques, de rechutes et même d'aggravation, pouvant augmenter la résistance du virus.
Il existe aussi des conséquences économiques. Ce phénomène peut avoir des effets sur le prolongement de la durée de la maladie, l’augmentation des arrêts de travail, l’augmentation des rendez-vous avec les professionnels de la santé mais aussi sur l’augmentation de la durée d’hospitalisation.
Mesures à prendre Pour améliorer l'observance, de nombreuses recherches se sont focalisées sur les conditions de prise médicamenteuse et sur la relation médecin-patient. Des techniques d'évaluations ont été créées pour aider à évaluer et mieux cibler les facteurs psycho-sociaux déterminants pour une bonne observance.
Il existe deux manières d’évaluer celle-ci, la manière directe et la manière indirecte. L’une directe qui passe par le contrôle du dosage des prises médicamenteuses par la mesure de l’évolution de la pathologie indiquant les effets du traitement ou par la présence des substances médicamenteuses dans l’organisme. Cependant, la fiabilité reste limitée (variabilité des métabolismes entre les individus) et le ressenti émotionnel de ce contrôle par le patient peut être intrusif et désagréable.
Elle peut aussi être évaluée de manière indirecte par l’observation du comportement du consultant. Que ce soit par entretien, par questionnaire, par observation d’un pilulier électronique ou d'un pilulier connecte, par le nombre de rendez-vous manqués… Toutes ces méthodes restent le plus souvent utilisées puisqu'elles sont appliquées plus facilement.
Recherches récentes Pour mieux comprendre l'évolution de la médecine quant aux comportements et aux attentes entre le médecin et son patient, Assal s’appuie sur l’évolution du traitement du diabète sucré. Il reprend en quatre étapes les changements de la médecine pour les suivis à long terme : en 1921 : première découverte techniques avec l'insuline permettant la gestion de la maladie par une correction métabolique ; c'est ensuite la découverte et la mise en place de traitement antibiotique évitant les infections pouvant être mortelles ; en 1972 : la pédagogie prend une grande importance dans la gestion du suivi de cette maladie chronique ; en 1993 : l’étude décrite par l'article Diabete Complications Control Trial (DCCT) a pu mettre en évidence et souligner de manière importante que l’accompagnement psychosocial des patients est reconnu comme complémentaire et nécessaire à l’accompagnement des patients au long cours. Cet accompagnement se faisait alors dans l'écoute et la compréhension des difficultés du patient face aux contraintes du traitement. L'observance était alors meilleure avec le soutien et l'écoute d'une équipe organisée autour du patient.
L'importance de l'environnement social du patient était alors mise en avant dans l'amélioration du suivi et de l'observance thérapeutique. L'éducation thérapeutique du patient est aujourd'hui un enjeu important dans la prise en charge des maladies chroniques.
Terminologie Jusqu'au début des années 1970, le concept de compliance est le plus souvent utilisé dans la littérature relative au suivi thérapeutique. La compliance, terme anglais, renvoie à la position passive du consultant. Celui-ci doit « se soumettre » à la prescription du médecin.
À partir des années 1980, le terme d'observance apparaît. Cette nouvelle approche permet de distinguer des différences de comportement selon les patients, ainsi que des différences selon la durée des traitements. L'observance fait à la fois référence au comportement du soigné et à ses attitudes, prenant ainsi appui sur ses croyances quant au soin.
Dans les années 1990, l’adhésion thérapeutique est définie comme une attitude résultant d’une intériorisation et d’une approbation réfléchie du patient au traitement thérapeutique. Ce concept renvoie à l'importance de la dynamique subjective du soigné. Ce terme est utilisé afin de rendre plus actif le patient dans l'accord établi entre le médecin et son patient quant au suivi.
Cadre thérapeutique La relation médecin-soigné se noue sur des représentations sociales particulières. Les attitudes et comportements dans la relation thérapeutique sont teintés par ces représentations sociales. Le statut professionnel du médecin est marqué par différentes autorités : l'autorité du savoir (compétences scientifiques du médecin) ; l'autorité morale (comportement bienveillant envers le patient) ; l'autorité charismatique (possibilité décisionnelle malgré des connaissances médicales insuffisantes dans certains cas).
Le cadre thérapeutique actuel permet ainsi de déceler cinq modes relationnels différentsInspiré par des auteurs tels que Balint en 1964, Veatch en 1981 ou Pellegrino et Thomasma en 1981. portés par la société : une relation basée sur les compétences techniques, où l'individu est perçu selon sa pathologie et minimisant la dimension psychologique et individuelle du patient ; une relation basée sur un principe autoritaire où seul le médecin a les compétences pour être responsable du choix du traitement ; une relation thérapeutique basée sur un consensus. Un accord se crée entre le patient et le médecin permettant au patient de donner son avis sur les aspects liés à sa vie sans être totalement soumis au pouvoir médical ; une relation où le médecin est un outil pour œuvrer pour la guérison et où la relation reste spécifique à cet objectif ; une alliance qui considère la relation thérapeutique comme une relation basée sur les compétences mais aussi sur l'impact de la relation humaine entre une personne en demande d'aide et une autre qui s'engage moralement, éthiquement dans ce soutien quelles que soient les réponses scientifiques à la pathologie.
Ce dernier modèle vient ainsi répondre à la notion d'observance thérapeutique précédemment définie.
Non-observance : comportement non verbal La non-observance aurait une fonction communicative. Celle-ci est définie comme un conflit interne du patient cherchant à récupérer son autonomie. En effet, son sentiment d’autonomie risque de pâtir à l’annonce de la maladie. Il doit alors accepter le diagnostic et le traitement proposé par le médecin. L'exemple des maladies chroniques met en évidence une observance où le patient doit changer son comportement immédiat (souvent dans la privation) afin de répondre favorablement à la proposition du thérapeute l'orientant vers un mieux-être ou une stabilisation qui ne trouve un effet que dans le long terme. La non-observance peut être comprise comme une manifestation de la non approbation du patient.