Lendocardite infectieuse est une infection de la surface interne du cœur, généralement des valves.. Les symptômes peuvent inclure de la fièvre, de petites zones de saignement dans la peau, un souffle cardiaque, une sensation de fatigue et un faible nombre de globules rouges. Les complications peuvent inclure un reflux sanguin dans le cœur, le cœur ayant du mal à pomper une quantité suffisante de sang pour répondre aux besoins de l'organisme, une conduction électrique anormale dans le cœur, un accident vasculaire cérébral et une ..
La cause est généralement une infection bactérienne et plus rarement une infection fongique. Les facteurs de risque comprennent les cardiopathies valvulaires, y compris les maladies rhumatismales, les cardiopathies congénitales, les valves artificielles, l'hémodialyse, l'utilisation de médicaments par voie intraveineuse et les stimulateurs cardiaques électroniques.. Les bactéries les plus fréquemment impliquées sont les streptocoques ou les staphylocoques. Le diagnostic est suspecté sur la base des symptômes et étayé par des hémocultures ou une échographie cardiaque. Il existe également une forme non infectieuse d'endocardite.
L'utilité des antibiotiques de façon préventive pour les procédures dentaires n'est pas claire.. Certains les recommandent aux personnes à haut risque. Le traitement repose généralement sur des antibiotiques intraveineux, le choix des antibiotiques est basé sur les résultats des hémocultures. Parfois, une chirurgie cardiaque est nécessaire.
Le nombre de personnes touchées est d'environ 5 pour par an, mais les taux varient selon les régions du monde. L'endocardite infectieuse survient plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Le risque de décès parmi les personnes infectées est d'environ 25 %. Sans traitement, elle est presque toujours mortelle.
Historique
William Osler en a fait la description au cours de conférences qu'il donne en 1885W. Osler, Gulstonian lectures on malignant endocarditis: lecture I, Lancet, 1885;1(3210):415-418..
Classification
On en distingue deux formes : l'endocardite lente ou subaiguë (dite d'Osler) d'installation sur plusieurs semaines voire mois, dont l'incidence reste stable en France depuis 1991 (environ par million d'habitants)Hoen B, Alla F, Selton-Suty C , Association pour l'Étude et la Prévention de l'Endocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group, Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France, JAMA, 2002;288:75-81. et l'endocardite infectieuse (EI) aigüe d'installation rapide en quelques jours.
Épidémiologie
Son incidence reste stable sur plusieurs décenniesMoreillon P, Qu'YA, Infective endocarditis, Lancet, 2004;363:139–149., elle est estimée en France entre par million d'habitants, soit environ par ansur infectiologie.com ...
Elle peut survenir sur une valve dite ou après une chirurgie de remplacement valvulaire. La valve la plus fréquemment concernée est la valve aortique (atteinte dans 41 % des cas), suivie par la valve mitrale (38 % des cas), de la valve tricuspide et enfin de la valve pulmonaire.
Elle survient classiquement sur une valve déjà malade mais ce tableau est de moins en moins fréquent : près de la moitié des cas surviennent en l'absence de maladie cardiaque connue. Le tiers des cas concerne des patients ayant une valve artificielleEE Hill, P Herijgers, P Claus, S Vanderschueren, MC Herregods, WE Peetermans, Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study, Eur Heart J, 2007;28:196–203..
Elle atteint deux hommes pour une femme, la raison de la prépondérance masculine est inconnue.
Cardiopathie sous-jacente thumb|gauche|250px|Structure normale du cœur (à gauche) comparée aux deux endroits communs de la communication inter-ventriculaire (à droite), la forme la plus répandue de cardiopathie congénitale .. vignette|296x296px
L'incidence de l'endocardite est plus importante lorsqu'il existe certaines maladies cardiaques (cardiopathies) préexistantes. Trois groupes à risque sont actuellement définis : les cardiopathies à fort risque d'endocardite : cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées, prothèses valvulaires, antécédents personnels d'endocardite infectieuse ; les cardiopathies à risque modéré d'endocardite : cardiopathies congénitales non cyanogènes, insuffisance ou rétrécissement aortique, insuffisance mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive ; les cardiopathies à risque faible d'endocardite : le reste, c'est-à-dire, en particulier les cardiopathies ischémiques, antécédents de pontage ou d'angioplastie coronaire avec ou sans endoprothèse, stimulateur cardiaque, communication inter-auriculaire, régurgitations valvulaires minimes, souffle cardiaque sans anomalie échographique.
Les malades immunodéprimés présentent toujours plus de risque.
Mécanismes
Une valve cardiaque normale est recouverte entièrement d'une couche cellulaire, l'endothelium, la protégeant des attaques bactériennes. La lésion de cette couche est fréquente en cas de maladie valvulaire, mais aussi avec l'âgeLB Croft, R Donnino, R Shapiro, J Indes, A Fayngersh, A Squire, ME Goldman, Age-related prevalence of cardiac valvular abnormalities warranting infectious endocarditis prophylaxis, Am J Cardiol, 2004;94:386–389..
Pour qu'une endocardite se développe, une bactérie doit se trouver dans le sang (bactériémie) permettant la colonisation de la valve. Cette bactériémie est habituelle après certains soins dentaires mais aussi après des activités beaucoup plus anodines, tels qu’un brossage de dents ou une simple masticationL Forner, T Larsen, M Kilian, P Holmstrup, Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation, J Clin Periodontol, 2006;33:401–407.. Cela explique la relative inefficacité de la prévention de l'endocardite par mise sous antibiotiques systématique chez les patients bénéficiant de soins dentairesJT Van der Meer, W Van Wijk, J Thompson, JP Vandenbroucke, HA Valkenburg, MF Michel, Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis, Lancet, 1992;339:135–139. et le changement des recommandations en ce sens depuis la fin des années 2000.
Aspects cliniques
Un souffle cardiaque à l'auscultation, non connu auparavant ou s'aggravant, associé à une fièvre prolongée doit faire suspecter une endocardite infectieuse (EI). Une rate de taille augmentée (splénomégalie) peut être retrouvée. La preuve de l'endocardite est établie, d'une part, par la présence d'un germe dans le sang (hémoculture) et d'autre part, par la visualisation de l'atteinte d'une ou plusieurs valves.
La forme subaiguë de l'EI est caractérisée par une dégradation en quelques semaines de l'état général du patient (amaigrissement, asthénie intense, fièvre persistante parfois accompagnée de sueurs et frissons). Occasionnellement sont décrits des arthralgies, des signes cutanés (pétéchies, nodules d'Osler, faux panaris d'Osler, érythème palmo-plantaire, placard érythémateux de Janeway), ou des taches de Roth sur la rétine. La forme aiguë de l'EI concerne généralement des immunodéprimés ou convalescents en réanimation, ou des toxicomanes. Elle peut être révélée par des conséquences neurologiques (via accident ischémique périphérique ou cérébral).
L'endocardite peut également se manifester par des complications : embolie septique, pouvant causer une gangrène éventuelle des doigts ou un abcès profond, une , une insuffisance cardiaque, un accident vasculaire cérébral.L'échocardiographie, parfois complétée par une échographie transœsophagienne permet de visualiser des atteintes caractéristiques sur une valve cardiaque : ulcérations ou petites masses appendues et mobiles sur un feuillet valvulaire (appelés ).Les EI à streptocoques sont plutôt lentes et les EI à staphylocoques sont plutôt aigües.
Porte d'entrée
La est le lieu où le germe pénètre dans l'organisme. Elle doit être recherchée de manière systématique en cas d'endocardite. Elle peut être due à : une blessure de la peau ou d'une muqueuse dans près d'un quart des cas : plaie chronique mal soignée ou piqûre médicale ou non (cathéter veineux ou artériel, ponction, aiguille de seringue chez les usagers de drogue par voie intraveineuse ou inoculation par un vecteur tel la tique par exemple…), tatouage non soigné, soins dentaires. C'est pourquoi toute anomalie valvulaire (facteur aggravant du risque) doit induire un court traitement antibiotique avant et après une intervention dentaire ; une infection ORL chronique (sinusite chronique dans environ 5 % des cas) ; un problème digestif (cholécystite chronique, diverticulose colique ou cancer colique dans environ 10 % des cas) ; une infection urinaire (environ 5 % des cas) répétitive faisant par exemple suite à un sondage urinaire ; une infection génitale (autour de 5 % des cas sont des salpingites faisant éventuellement à la suite de la pose d'un stérilet, d'un curetage biopsique).
Dans environ 20 % des cas, l'origine de l'entrée du germe infectieux dans le réseau sanguin n'est pas trouvéeBase d'information pour étudiants en médecine de l'Université de Grenoble..
Échographie
L'échocardiographie reste l'examen d'imagerie clé pour confirmer le diagnostic. Elle peut être faite par voie classique (dite transthoracique) ou par voie transœsophagienne, la sonde émettrice et réceptrice d'ultrasons étant alors située à l'extrémité d'un fibroscope souple. L'image retrouvée est une petite masse mobile appendue au bord libre d'une valve, la . Cet examen peut également déceler un abcès et quantifier les dommages sur la valve (importance de la fuite résultante). La sensibilité de l'examen est proche de 100 % par voie œsophagienneEvangelista A, Gonzalez-Alujas MT, Echocardiography in infective endocarditis, Heart, 2004;90:614–617..
Hémoculture vignette|Flacons d'hémoculture.
Il s'agit de la mise en culture du sang prélevé sur le patient afin d'isoler et d'identifier le germe responsable de l'infection. La microbiologie des endocardites s’est sensiblement modifiée au cours des dix dernières années, sur deux plans : la modernisation des systèmes d’hémocultures, qui se sont automatisés, et l’optimisation de la composition des milieux de culture (par exemple par l’adjonction systématique à ceux-ci de cystéine et de phosphate de pyridoxal), qui ont simplifié le diagnostic microbiologique des principales causes de l'endocardite ; le développement de techniques de diagnostic sophistiquées (cultures cellulaires, méthodes moléculaires), qui a permis de reconnaître l’implication de micro-organismes jusque-là non soupçonnés (Bartonella, Tropheryma).
L’hémoculture reste l’examen de choix pour le diagnostic de l'endocardite. Le moment du prélèvement, le nombre de flacons et le volume prélevé sont des paramètres déterminants. Compte tenu du caractère habituellement constant mais faible de la bactériémie des endocardites infectieuses (1 à 30 bactéries par ml de sang) et de la qualité des systèmes de détection actuels, une série de trois hémocultures prélevées dans une période de est actuellement considérée comme suffisante pour en établir le diagnostic. Sous réserve de prélever un volume de sang adéquat (7 à 10 ml par flacon), ce schéma procure un taux de positivité satisfaisant et suffisant pour affirmer la bactériémie et faire la distinction entre bactériémie vraie et contamination (deux germes différents retrouvés ou une seule hémoculture positive).