vignette|Hôpital clinique Lozano Blesa ou s'est produit l'incident L'accident de radiothérapie de Saragosse s'est produit à la clinique de Saragosse en Espagne entre le 10 et le .

Au total 27 patients ont été blessés, et 11 d'entre eux sont morts à cause d'une surexposition d'après l'AIEAhttps://www.iaea.org/bulletin/41-3.

Chronologie Le , un technicien effectue une opération de maintenance sur l'accélérateur d'électrons de la clinique de Zaragoza. Le , l'appareil est remis en service : les patients affectés ont immédiatement souffert de brûlures sur la peau et d'inflammation d'organes internes. Un premier patient meurt le , deux mois après l'exposition.

Le https://elpais.com/diario/1991/02/23/sociedad/667263601_850215.html, le Conseil de sécurité nucléaire devait faire un contrôle de l'appareil, mais cela a été retardé pour des raisons administratives. Il a finalement été admis que la puissance de l'appareil était trop élevée. Il a été arrêté le , puis remis en service le .

D'autres patients sont touchés, et le dernier d'entre eux meurt le .

Causes L'appareil de radiothérapie a été réparé sans respecter les procédures correctes. Il était en service depuis 14 ans au moment de la panne. La réparation a conduit à une augmentation de la puissance de sortie, ce qui fait que les patients qui devaient recevoir une dose de ont reçu en fait une dose de .

Selon un rapport officiel, c'est une erreur du technicien de maintenance qui est à l'origine de l'irradiation des patients, et cela a été aggravé par le manque de coordination entre les services de l'hôpital.

Conséquences L'analyse des causes de l'accident a contribué à profondément faire évoluer les mesures de protection et de régulation en Espagne concernant la radiothérapie https://inis.iaea.org/search/search.aspx?orig_q=RN:41047206 .

Notes et références

Voir aussi Accident de radiothérapie de Columbus Affaire des surirradiés de l'hôpital d'Épinal Liste d'accidents nucléaires

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