Une fracture du bassin est une rupture de la continuité, partielle ou totale, du bassin osseux. Cela inclut toute fracture du sacrum, des os de la hanche (ischion, pubis, ilium) ou du coccyx.
Ces fractures sont divisées en deux types : les fractures de la ceinture pelvienne (dites fractures pelviennes ou du pelvis) qui ne touchent pas l'articulation coxale, et les fractures du cotyle (dites acétabulaires) où un trait de fracture passe par la surface articulaire de l'os coxal. Ces deux types de fractures peuvent être stables ou instables.
Les fractures stables ont généralement une bonne évolution, alors que les fractures instables sont le plus à risque de complications, en particulier hémorragiques. Ces fractures instables s'intègrent le plus souvent dans un cadre de polytraumatisme. Les fractures du bassin constituent la troisième cause de mortalité lors d'accidents de la route après les traumatismes crâniens et les traumatismes du thorax.
Causes Le plus souvent, les fractures du bassin sont la conséquence d'un traumatisme majeur (accidents à haute énergie cinétique) comme l'accident de la route, la cause la plus fréquente étant l'accident de moto. Les autres causes courantes sont les piétons heurtés par un véhicule, les chutes de grande hauteur (plus de 5 m), et les écrasements.
Le contexte est alors celui d’un polytraumatisme dans près de 75 % des cas : lésions du crâne, des membres, de l'abdomen et du thorax.
Chez les adolescents sportifs (accident d'athlétisme), les personnes âgées ou fragilisées (ostéoporose par exemple), un traumatisme moins important peut entraîner une fracture du bassin, le plus souvent simple et peu déplacée.
Épidémiologie Les fractures du bassin sont relativement peu fréquentes, représentant de 1,5% à 3 % des fractures de l'adulte, mais elles peuvent être graves en constituant la troisième cause de mortalité lors d'accidents de la route après les traumatismes crâniens et les traumatismes du thorax.
Aux États-Unis d'Amérique, environ 10 % des personnes qui consultent un centre de traumatologie de niveau 1 après une blessure contondante souffrent d'une fracture du bassin. Ces fractures surviennent chez 37 personnes sur cent mille chaque année, la tranche d'âge la plus touchée est 15-28 ans. En dessous de 35 ans, les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, l'inverse au dessus de 35 ans.
En France, selon une étude publiée en 2020 portant sur la période 2006-2016, les fractures du bassin sont en augmentation, surtout chez les personnes âgées. L'incidence des fractures pelviennes serait passée, dans la même période, de 17,1 à 28,3 sur cent mille, et pour les plus de 75 ans de 129 à 210 sur cent mille. Pour les fractures du cotyle ou acétabulaires, de 3,6 à 4,9 et pour les plus de 75 ans de 17 à 23,1.
Cette augmentation, qui se retrouve aussi en Europe et en Amérique du nord, serait due au vieillissement de la population, à l'ostéoporose liée à l'âge, et à la plus grande activité physique des personnes âgées.
Mécanismes
Le bassin est une structure osseuse formant un anneau en entonnoir, particulièrement stable dans son intégrité. Les éléments osseux sont maintenus par deux systèmes principaux de ligaments : en avant celui de la symphyse pubienne, et en arrière celui de l'articulation sacro-iliaque, les deux réunis par les ligaments du plancher pelvien.
Fractures pelviennes
Une fracture de cet anneau osseux est susceptible de déstabiliser l'ensemble, d'autant plus qu'elle est multiple, avec des lésions ligamentaires et des structures anatomiques situées dans ou en dehors du bassin. Des forces très importantes sont nécessaires : par exemple il faut une force d'au moins 800 kg pour produire une rupture des ligaments sacro-iliaques.
En fonction des forces appliquées sur le bassin, trois mécanismes sont décrits :
La compression antéro-postérieure : elle endommage d'abord les ligaments de la symphyse pubienne, suivi de la rupture des ligaments du plancher pelvien (ligaments sacro-iliaques), et enfin fracture des deux cadres obturateurs.
La compression latérale : elle se traduit par des fractures du cadre obturateur, de l'aile iliaque (dite fracture de Malgaigne), ou d'un aileron sacré (dite fracture de Voillemier).
La compression verticale : un choc asymétrique sur une moitié d'un pelvis (chute de hauteur ou collision à grande vitesse) peut entrainer un cisaillement avec déplacement vertical du même type de lésions rencontrées dans les compressions latérales.
Un quatrième mécanisme est dit « complexe ou combiné », lorsqu'il associe plusieurs des mécanismes précédents.
En raison des forces impliquées, les fractures pelviennes provoquent souvent des lésions des organes contenus dans le bassin osseux, notamment le système urogénital. De plus, les traumatismes des organes extra-pelviens sont fréquents (reins, foie, rate...).
La gravité de ces fractures tient au risque hémorragique en raison d'un apport sanguin important dans le petit bassin (déchirure vasculaire par fragment osseux). Cette hémorragie est d'origine veineuse dans 80 % des cas. Les veines du plexus présacré (veine sacrale médiane et veine sacrale latérale) et l'artère obturatrice sont particulièrement vulnérables.
Dans le cas de fracture du bassin par compression antéro-postérieure, dite open book « à livre ouvert », la symphyse pubienne peut se rompre et s'écarter en s'ouvrant comme un livre. La cavité du bassin augmente de volume, et ne joue plus son « rôle tampon » en restant fermée. Le risque principal est alors l'hématome du rétropéritoine qui peut aller jusqu'à 4 litres de sang, avec déséquilibre hémodynamique et état de choc hypovolémique.
Fractures du cotyle Les fractures du cotyle peuvent résulter d’un choc sur la région trochantérienne (bord externe de la hanche), la tête fémorale est alors poussée dans le bassin (chute sur le trochanter, de sa hauteur pour la personne âgée, chute de plus grande hauteur pour le sujet jeune).
Elles peuvent aussi résulter d’un choc dans l’axe du fémur : typiquement lors d'un accident de voiture où le genou du conducteur vient heurter le tableau de bord, provoquant une luxation postérieure de hanche avec fracture du rebord postérieur du cotyle. Ce type de lésion, survenant sur le sujet jeune par accident à haute énergie cinétique, a été réduit de façon significative par l'obligation de porter la ceinture de sécurité.
Classifications On distingue les fractures de l'anneau pelvien qui sont non-articulaires, et les fractures du cotyle dites aussi acétabulaires où un trait de fracture passe par la surface articulaire en rapport avec la tête fémorale.
Ces fractures peuvent être stables (non ou peu déplacées) ou instables (à risque élevé de complications).
Fractures pelviennes Il existe de nombreuses classifications, dont les plus utilisées sont :
Classification de Young-Burgess Cette classification, proposée en 1986, se base selon les trois mécanismes déjà décrits (antéro-postérieur, latéral, vertical), chacun avec trois degrés d'intensité, de I à III, avec leurs lésions spécifiques.
Classification de Tile Elle se base le concept de stabilité des fractures à partir de l’intégrité du complexe sacro-iliaque postérieur :
type A : le complexe sacro-iliaque est intact. L'anneau pelvien présente une fracture stable qui peut être gérée de manière non chirurgicale.
type B : des forces de rotation externe ou interne entraînent une fracture partielle du complexe sacro-iliaque postérieur, le plus souvent instable sur le plan horizontal.
type C : une fracture complète du complexe sacro-iliaque postérieur. Ces fractures sont instables sur le plan horizontal et vertical.
Classification WSES Cette classification (WSES pour World Society of Emergency Surgery) prend en compte l'état hémodynamique du blessé, en proposant trois degrés de gravité :
Type 1 (mineur) : fractures stables avec bon équilibre hémodynamique. Type 2 (modéré) : fractures instables avec bon équilibre hémodynamique. Type 3 (grave) : fracture instables avec déséquilibre hémodynamique, indépendamment du mécanisme des lésions.
Fractures du cotyle
Les fractures du cotyle dépendent de la classification de Judet-Letournel, établie en 1964, et qui reste le gold standard au .
Dans cette classification, l'os iliaque est considéré comme formé de deux colonnes : l'une antérieure ou ilio-pubienne, l'autre postérieure ou ilio-ischiatique, réunies par une clé de voûte : le toit du cotyle.
Les fractures du cotyle sont alors classées en dix catégories réparties en deux groupes (fractures élémentaires et fractures complexes) :
Les fractures élémentaires concernent une seule colonne, antérieure ou postérieure, elles sont souvent associées à une luxation de hanche. Les auteurs en distinguent cinq : fracture du rebord postérieur, de la colonne postérieure, de la paroi antérieure, de la colonne antérieure, et la fracture transversale. Les fractures mixtes ou complexes, associant deux ou plusieurs fractures élémentaires, avec fracture des deux colonnes, décrites aussi en cinq variétés. 30 % des fractures du cotyle sont associées à des fractures pelviennes.
Clinique Prise en charge La prise en charge suit généralement une réanimation traumatologique avancée. Cela commence par une évaluation des fonctions vitales, et de l'état hémodynamique en particulier.
Dans un second temps, l'examen clinique est complet, neurologique et vasculaire, de la tête aux pieds, car un traumatisme du bassin s'inscrit le plus souvent dans un polytraumatisme.
Les symptômes comprennent des douleurs, en particulier lors des mouvements avec une impotence fonctionnelle variable. Un gonflement et des ecchymoses (hématome du périnée) peuvent en résulter, notamment des blessures à fort impact
Le toucher rectal peut ramener du sang, orientant vers une lésion gastro-intestinale. Du sang au méat urétral (urétrorragie), une hématurie orientent vers une lésion urinaire.
Complications Les fractures ouvertes (avec ouverture cutanée) ajoutent un risque d'infection.
Lésions vasculaires et hématome rétropéritonéal Elles surviennent par embrochage osseux des vaisseaux du petit bassin. Les pertes sanguines peuvent constituer un hématome massif du rétropéritoine (de de sang) avec choc hypovolémique. Cette situation peut entrainer un iléus paralytique se présentant comme un syndrome abdominal aigu.
Lésions urogénitales Le traumatisme initial peut entrainer une rupture de l'urètre, des lésions du vagin et du rectum. La vessie peut être embrochée par un fragment osseux. Ces lésions se manifestent par une hématurie ou une rétention urinaire.
Lésions nerveuses Elles surviennent par étirement ou compression, notamment du plexus lombo-sacré et du nerf sciatique. Elles se manifestent par un déficit moteur ou sensitif.
Lésions associées Elles sont fréquentes, entrant dans le cadre des polytraumatismes : fractures osseuses (crâne, rachis, thorax, membres), lésions viscérales abdominales (foie, rate, rein…). Elles nécessitent chacune un traitement spécifique.
Imagerie Si une personne est tout à fait consciente et ne ressent aucune douleur au bassin, une imagerie médicale du bassin n’est pas nécessaire.
La plupart des polytraumatisés ont une scanographie de routine de l'abdomen et du pelvis. Cependant, pour les traumatisés instables sur le plan hémodynamique, la radiologie standard permet un diagnostic rapide pour un traitement d'urgence.
Radiologie standard De nombreuses incidences radiologiques ont été évaluées par le passé. Une incidence de face du bassin est la première radiographie à réaliser dès l’admission d’un patient pour lequel on suspecte une lésion de l’anneau pelvien. Les radiographies standards révèlent 90 % des fractures du bassin.