vignette|Logo du Rapport Cass. Le rapport Cass () est une évaluation indépendante commandée en 2020 par le et le et établie sous la direction du Hilary Cass.
L'examen porte sur les services publics de soins liés au genre pour les enfants et les jeunes d'Angleterre et du pays de Galles, incluant ceux présentant une dysphorie de genre et ceux s'identifiant comme transgenres. Ces services sont assurés au troisième niveau par le Gender Identity Development Service (GIDS).
Un rapport intermédiaire commandé par le National Health Service England dans sa lettre de mission est publié en et le annonce fermer le Gender Identity Development Service en juillet de la même année.
Le rapport final est publié le et recommande une approche décentralisée et holistique de la prise en charge des jeunes patients. Il recommande également une grande prudence dans la prescription de bloqueurs de puberté.
Globalement salué par les principaux médias britanniques, le rapport final est critiqué par certaines organisations médicales internationales.
Historique
Saisine et mission En Angleterre et au pays de Galles, les soins médicaux publics sont assurées par le un établissement public du Département de la Santé et de la Protection sociale du Royaume-Uni. La Tavistock Clinic, centre de thérapie d’inspiration psychanalytique héberge le Gender Identity Development Service (GIDS) à partir de 1989. Depuis de 2004, le GIDS propose, en s'inspirant du , des prescriptions de bloqueurs de puberté. La limite d'âge de ces prescriptions est supprimée à partir de 2014. Si en 2009, le GIDS recense 97 patients référencés, ils augmentent notamment vers 2015 pour atteindre en 2020 avec patients sur liste d'attente. Ce changement dans les pratiques professionnelles de certains personnels, l'augmentation de la fréquentation du service et le changement dans la typologie des patients adressés conduisent à la publication d'un premier rapport par le Bell..
Le GIDS est par ailleurs attaqué en justice devant la Haute Cour de justice, qui est saisie de la question du consentement des enfants de moins de .
D'autre procédures judiciaires sont intentées contre la Fiducie relativement aux conditions de travail du personnel, tandis que des associations de patients s'inquiètent notamment des délais de prise en charge. Le débat de société est clivant et national.
Le , le National Health Service England commande au Hillary Cass une évaluation indépendante des soins offerts par le Gender Identity Development Service afin de ... Les axes d'étude doivent s'appuyer sur des revues systématiques de la littérature scientifique afin d'évaluer l'épidémiologie, la gestion clinique, les modèles de soins et les résultas obtenus ainsi qu'une évaluation des lignes directrices internationales et une enquête internationale sur les clinques de genre dans le cadre d'une médecine basée sur les preuves. . Les revues et études sont réalisées par l'Université de York. La lettre de mission recommande une coopération avec le GIDS pendant la review.
Compte tenu des affaires pendantes l'aspect relatif au consentements des mineurs de moins de est subordonné aux décisions judiciaires. La Cour d'appel juge qu'il appartient aux médecins de décider quand leurs patients mineurs sont aptes à consentir à des traitements hormonaux.
Un rapport d'étape est initialement prévu début 2021 et le rapport final pour la fin de la même année.
Si le rapport Cass est commandé dans le cadre du système de santé public d'Angleterre et du pays de Galles, il est scruté tant au niveau national qu'international. Selon le Times, il s'agit de la plus vaste étude consacrée au domaine des soins de santé transgenre.
Rapport d'étape Le rapport d'étape est publié en ..
Il affirme que l'augmentation du nombre de cas référencés a conduit à une surcharge de travail du personnel et recommande la création d'un réseau de pôles régionaux pour fournir des soins et un soutien aux jeunes.
Le rapport note également que l'approche clinique utilisée par le Service de développement de l'identité de genre (GIDS) « n'a pas été soumise à certaines des mesures de contrôle habituelles » généralement appliquées pour les nouveaux traitements, et soulève des inquiétudes quant au manque de données collectées par le GIDS..
Il relève également que les médecins généralistes comme les autres personnels non-GIDS se sentent « sous pression pour adopter une approche positive et inconditionnelle » envers les enfants qui ne sont pas sûrs de leur sexe, « éclipsant » d'autres problèmes tels qu'une mauvaise santé mentale. À cet égard, la fiducie Tavistock and Portman NHS Foundation Trust répond que « le respect de l'identité de quelqu'un n'empêche pas l'exploration » tout en convenant que «le soutien doit être holistique, basé sur les meilleures preuves disponibles et qu'aucune hypothèse ne doit être formulée quant au bon résultat pour n'importe quelle jeune personne".
Résultats du rapport final
Augmentation des cas référencés Le rapport final ne trouve aucune explication claire à l'augmentation du nombre d'enfants et d'adolescents souffrant de dysphorie de genre, mais indique qu'il existe un large consensus pour l'attribuer à un ensemble de facteurs biologiques et psychosociaux.
Les influences suggérées comprennent notamment les effets des réseaux sociaux sur la santé mentale, les abus sur mineurs, l'accès facilité à l'information concernant la dysphorie de genre, les difficultés rencontrée quand émerge l'orientation sexuelle et l'exposition précoce à la pornographie en ligne.
Le rapport considère que la meilleurs acceptation sociale des identités transgenres est insuffisante pour expliquer seule cette augmentation des cas référencés..
Transition sociale Le rapport final classe la transition sociale comme une « intervention active » en déclarant que les enfants ayant effectué une transition sociale sont plus susceptibles de poursuivre leur transition médicale.
Le rapport recommande une approche prudente de la transition sociale et souligne la nécessité d'une participation clinique dans la détermination des risques et des avantages. Il souligne que cet accompagnement ne peut être assuré sans une formation clinique appropriée..
Bloqueurs de puberté
Le rapport final indique que les éléments justifiant la suppression précoce de la puberté restent flous, avec des effets inconnus sur le développement cognitif et psychosexuel.
Une revue systématique ayant examiné 50 études sur l'utilisation d'inhibiteurs de la puberté en utilisant une version modifiée de l'échelle de Newcastle-Ottawa n'en considère qu'une seule comme étant de haute qualité, 25 autres étant de qualité modérée les 24 restantes étant de qualité modérée à faible.
Cette étude affirme que le manque de preuves significatives implique qu'aucune conclusion ne peut être tirée concernant l'impact des bloqueurs de puberté sur la dysphorie de genre et la santé mentale, mais qu'en revanche elle a trouvé des preuves que la santé des os était compromise pendant le traitement.
L'étude s'oppose à l'idée selon laquelle les bloqueurs de puberté donneraient aux jeunes patients un « temps de réflexion », en relevant que la majorité des patients qui ont pris des bloqueurs de puberté ont ensuite décidé de passer à un traitement hormonal.
Pour les femmes transgenres, le rapport final conseille de trouver un équilibre entre la nécessité d'atténuer les effets de la puberté masculine et le besoin de permettre un certain niveau de développement du pénis au cas où la patiente souhaiterait ultérieurement subir une vaginoplastie
Thérapie hormonale Le rapport final affirme que, malgré une utilisation de longue date chez les adultes transgenres, de nombreuses inconnues subsistent quant à l'utilisation du traitement hormonal chez les moins de . Il relève que, concernant ces derniers, les données de suivi à long terme et les informations sur les résultats sont de qualité médiocre.
Une revue systématique est réalisée évaluant 53 études sur l'hormonothérapie transgenre et utilisant une version modifiée de l'échelle de Newcastle-Ottawa. Elle n'en considère qu'une seule de haute qualité, 33 de qualité moyenne et 19 de faible qualité.
Dans l'ensemble, l'analyse relève des preuves de bénéfices psychologiques après selon lesquelles le traitement hormonal améliore les résultats psychologique s, mais affirme ne recenser que des preuves insuffisantes ou incohérentes concernant les risques et les avantages physiques.
Le rapport relève qu'il devrait y avoir une « justification clinique claire » pour la prescription d'hormones avant l'âge de .
Parcours cliniques Le rapport final considère que les cliniciens ne peuvent prévoir avec assez de certitude quels enfants et jeunes auront une identité trans durable à l’âge adulte et affirme que pour la plupart de ces personnes, un parcours médical ne serait pas le plus approprié.
Lorsqu’un parcours médical est cliniquement indiqué, des problèmes plus larges de santé mentale ou psychosociaux doivent également être abordés.
En raison d’un manque de suivi, le nombre effectif de personnes ayant subi une détransition après un traitement hormonal n'a pu être déterminé.
Le rapport Cass a tenté de travailler avec le Gender Identity Development Service et les services de genre pour adultes du NHS pour « combler certaines des lacunes dans les données de suivi des quelque 9 000 jeunes qui ont suivi le GIDS afin de développer une base de données probantes plus solide ». Cependant, malgré les encouragements du NHS England, « la coopération nécessaire n’a pas été au rendez-vous ».
Lignes directrices internationales vignette| Tableau 6 de la revue Cass : scores du domaine d'évaluation critique Une revue systématique évalue directrices régionales, nationales et internationales couvrant des domaines de pratique clés, tels que les principes de soins, les méthodes d'évaluation et les interventions médicales.
Cette analyse conclut que la plupart des lignes directrices manquaient d’indépendance éditoriale et de rigueur de développement, et étaient presque toutes influencées par la ligne directrice de l’Endocrine Society de 2009 et la ligne directrice WPATH de 2012, qui étaient elles-mêmes étroitement liées.
Le rapport final questionne la fiabilité des lignes directrices et conclut qu'aucune ligne directrice internationale unique concernant les soins aux transgenres ne pouvait être appliquée dans son intégralité au .
Opinions cliniques contradictoires Le rapport final identifie des points de vue contradictoires parmi les cliniciens concernant le traitement approprié, les attentes en matière de soins s'écartant parfois des normes cliniques.
Il note que les différends portant sur des termes tels que les approches « exploratoire » et « affirmative » rendaient difficile l'établissement d'une terminologie neutre. Certains cliniciens craignaient de travailler avec des jeunes qui remettent en question leur genre.
Le rapport indique que certains professionnels craignent d'être accusés de pratiques de conversion et sont également préoccupés par la législation interdisant les thérapies de conversion. Le rapport final poursuit en affirmant que de nombreux professionnels sont inquiétés « par un débat inutilement polarisé sur les pratiques de conversion »..
Recommandations du rapport final 32 recommandations sont formulées et couvrent des domaines tels que l'évaluation des enfants et des jeunes, le diagnostic, les interventions psychologiques, la transition sociale, l'amélioration de la base de données probantes sur laquelle reposent les interventions médicales et non médicales, les bloqueurs de puberté et les traitements hormonaux, l'amélioration des services, l'éducation et la formation, les parcours cliniques, les détransitions et offre privée..