thumb|300px|Dimensions du cancer en 2025 Caractéristiques des cellules cancéreusesConditions d'acquisition par la cellule des caractéristiquesCellules du microenvironnementInteractions systémiques Le traitement du cancer est un enjeu majeur de santé publique. Chaque jour, plus de 52 900 personnes reçoivent un diagnostic de cancer, et plus de décèdent de cette maladie. On estime que d’ici 2040, le nombre de nouveaux cas atteindra 28 millions, avec 16,2 millions de décès dans le monde. La stratégie la plus efficace pour réduire durablement la mortalité mondiale liée au cancer repose sur la mise en œuvre à grande échelle de traitements précis et personnalisés, ainsi que sur une augmentation des investissements dans la recherche et le développement des médicaments anticancéreux.
Jusqu'à la fin du , le traitement reposait sur la séquence chirurgie associée avec la radiothérapie avec plus ou moins une chimiothérapie. L'hormonothérapie étant réservé au cancer du sein et la prostate principalement. L'introduction de l'immunothérapie a révolutionné le traitement de certains cancer. La diversité des traitements n'est que le miroir de la complexité de la maladie cancéreuse.
Introduction Une fois le diagnostic de cancer confirmé par un examen anatomopathologique, . puis le plus souvent par imagerie par résonance magnétique. Bien entendu, en fonction de l'origine du cancer, d'autres examens pour évaluer l'extension et la dissémination de la maladie peuvent être nécessaire.
En tenant compte de l'examen clinique, de résultat histologique (l'origine tissulaire du cancer, par exemple épithéliale ou glandulaire), de l'existence de récepteur, de certaines protéines, de mutation génétique ou de gène de fusion, on peut classer le cancer selon son stade clinique, son grade histologique, la présence ou non de récepteur et de mutation génique. Une biopsie récente (petite partie de la tumeur ou de l’échantillon de sang) est analysé et permet de cartographier d'identité spécifique de la tumeur pour rechercher le traitement le plus adapté ayant les meilleurs chances de réussite. Le stade clinique et le grade histologique sont établis par les sociétés savantes regroupant des professionnels au terme de longue discussion.
Le dossier de la personne doit être discuté en réunion multidisciplinaire réunissant un chirurgien, un radiothérapeute, un oncologue. D'autres professionnels de la santé peuvent intervenir : spécialiste de la nutrition, de la douleur, psychologue etc. La prise en charge de la personne dépend de plusieurs facteurs : l'espérance de vie de la personne ; l’existence de pathologies associées ; les contre-indications aux traitements.
Une fois le plan thérapeutique établi, celui-ci doit être discuté avec la personne en expliquant les risques et les complications possibles de chaque option. Il n'y pas un traitement du cancer. Chaque personne a un cancer différent nécessitant une prise spécifique.
Le traitement est effectué en milieu spécialisé, en règle générale selon une stratégie définie par une équipe médicale pluridisciplinaire (c'est-à-dire comportant des médecins de plusieurs spécialités : oncologie, radiothérapie, chirurgie, gynécologie, gastro-entérologie).
La chirurgie n'est généralement pratiquée qu'en l'absence de métastase. Si la chirurgie est possible elle sera plus ou moins associé avec une radiothérapie et parfois précédait ou suivi d'une chimiothérapie. Selon un schéma grossier de traitement, jusqu'à la fin du , en présence de métastases, on se limite à une radiothérapie avec chimiothérapie. L’apparition de l'immunothérapie bouleverse la prise en charge de certains cancers comme le mélanome. Pour les hémopathies réfractaires au traitement, les thérapies cellulaires constituent un progrès important. Toutefois, l'évolution des techniques et des connaissances favorise dans certains cas (cancer colorectal par exemple) le recours à l'éxérèse y compris pour le traitement des métastases, avec un taux de survie à 5 ans observé en Suède passant de 8 % pour une approche palliative à 68 %, dans le cas de métastases pulmonaires.
Ces traitements ne sont pas nécessairement disponibles ou remboursés dans tous les pays. En France, de nombreux essais cliniques sont toujours régulièrement mis en place.
Chirurgie Historique En 1890, Halsted réalisa la première mastectomie radicale, convaincu que le cancer serait plus facilement curable si les techniques chirurgicales étaient plus agressives, évitant ainsi les récidives régionales. Il eut de nombreux adeptes à cette époque, mais grâce aux progrès de la chimiothérapie, de la radiothérapie, de la biologie et de la technologie, la vision actuelle est très différente. La chirurgie radicale a désormais été remplacée par des interventions moins étendues. Le tournant du a marqué le début du développement des techniques de chirurgie cancérologique, avec la première résection abdomino-périnéale réalisée en 1908 par MilesMiles, W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908, 2, 1812–1813., la première lobectomie effectuée en 1912 et la première hystérectomie radicale pratiquée par Wertheim en 1906, toutes réalisées selon des critères oncologiques. De plus, en 1904, Young réalisa la première prostatectomie radicale sus-pubienne. La chirurgie moderne a considérablement évolué, les techniques halstédiennes ayant été remplacées par des procédures non invasives telles que la colectomie laparoscopique (pour l’ablation des cancers du côlon), la vidéothoracoscopie, l’ablation par radiofréquence et des techniques de radiochirurgie. La chirurgie conservatrice du sein avec prélèvement du ganglion sentinelle est utilisée afin d’améliorer les résultats esthétiques et d’éviter le lymphœdème. Un autre exemple de chirurgie conservatrice est l’utilisation de la chirurgie laser par laryngoscopie dans les cancers précoces du larynx. Le développement le plus récent est un système robotisé destiné à l’ablation des cancers de la prostate et du rein.
Interventions L’exérèse est une technique nécessitant des équipes entrainées à traiter le cancer diagnostiqué. Pour ce faire, en France, les ARS délivrent des habilitations aux établissements habitués à traiter tel ou tel cancer et pratiquant un nombre d’intervention annuel suffisant. Toutefois, des établissements ne disposant pas de cette habilitation pratiquent ces opérations prétextant une situation d'urgence qui n'est généralement que relative. De ce fait, un transfert vers un établissement spécialisé reste possible...
La chirurgie d’exérèse est réalisée afin d’obtenir une élimination complète des cellules tumorales. Cependant, malgré une résection apparemment réussie, une maladie résiduelle persiste souvent dans les marges d’exérèse, sous forme de dépôts microscopiques et de micrométastases (stromales ou hématogènes), indiquant la présence d’une maladie résiduelle minimale. Dans le cas du cancer du sein, cette entité proposée de maladie résiduelle minimale peut correspondre à des cellules déjà disséminées dans l'organisme, et sa vitesse de progression peut varier de un an à plusieurs dizaines d'années. La nature agressive de la maladie résiduelle peut être attribuée à divers facteurs, notamment la technique chirurgicale elle-même et l’environnement induit par le traumatisme, qui pourraient favoriser des conditions propices à la prolifération des cellules cancéreuses. Cette idée reste sujette à débat, car bien que constatée expérimentalement, son impact réel sur les patients atteints de cancer demeure incertain. Des facteurs périopératoires, tels que l’utilisation d’opioïdes pour la gestion de la douleur et les transfusions sanguines, peuvent également contribuer à ce phénomène.
L’introduction post-chirurgicale d’immunosuppresseurs pour favoriser la cicatrisation facilite l’évasion des cellules tumorales face au système immunitaire. Cela entraîne une diminution de la cytotoxicité des cellules tueuses naturelles et une altération de la fonction des macrophages, associées à une augmentation de la croissance tumorale après la chirurgie. L’intervention chirurgicale peut également réduire les cellules dendritiques circulantes, essentielles à la surveillance immunitaire après l’ablation tumorale. De plus, l’élimination des facteurs antiangiogéniques libérés par la tumeur primaire favorise le potentiel de néovascularisation des micrométastases situées à distance, aggravant ainsi la progression de la maladie. L’ablation chirurgicale de la tumeur primaire libère la maladie résiduelle du contrôle inhibiteur, phénomène connu sous le nom de résistance tumorale concomitante, conduisant à la croissance non entravée des foyers métastatiques. Les facteurs proangiogéniques sécrétés par les cellules tumorales primaires favorisent la formation de nouveaux vaisseaux au site primaire, contribuant à la progression du cancer. L’ablation chirurgicale de la tumeur réduit les niveaux de facteurs antiangiogéniques et augmente la présence de facteurs angiogéniques. Ce déséquilibre permet aux micrométastases auparavant inactives d’initier une angiogenèse, aggravant ainsi l’évolution de la maladie.
Nouvelles techniques chirurgicales Pour faire face aux complications associées à la chirurgie traditionnelle, de nombreuses avancées technologiques ont été introduites au fil des années, marquant le passage de la chirurgie ouverte aux techniques mini-invasives, telles que la chirurgie laparoscopique, qui réduit la perte sanguine et diminue la morbidité. Les technologies de cryochirurgie et les techniques laser ont amélioré la précision chirurgicale, tandis que la chirurgie guidée par fluorescence permet aux chirurgiens de distinguer les cellules tumorales des cellules normales, aidant à délimiter les tumeurs et à éviter de laisser du tissu cancéreux résiduel ou d’endommager les tissus sains environnants. La chirurgie laparoscopique assistée par vidéo améliore la précision grâce à une visualisation en temps réel, bien que sa vue bidimensionnelle et sa maniabilité limitée dans les espaces restreints posent certains défis. L’avènement de la chirurgie robotique a offert aux chirurgiens un meilleur contrôle, une précision accrue et une plus grande flexibilité, tout en leur permettant de visualiser la zone opératoire en images tridimensionnelles agrandies. Avec le temps, l’autonomie des robots chirurgicaux a augmenté, évoluant de simples assistants vers des systèmes capables de développer des stratégies chirurgicales personnalisées. Cette autonomie accrue permet aux chirurgiens de planifier et d’exécuter des interventions complexes avec une précision améliorée et des approches adaptées au patient.