Le (PPI) est un score pupillométrique quantitatif conçu pour évaluer le niveau d’analgésie à partir de la réponse de dilatation pupillaire à des stimulations électriques standardisées d’intensité croissante. Le score varie de 1 à 10 : une faible réactivité pupillaire correspond à un niveau d’analgésie plus élevé, et inversement. Il a été étudié en anesthésie générale et chez des patients de réanimation profondément sédatés, notamment lorsque l’auto-évaluation de la douleur n’est pas possible .

Historique et développement Le PPI s’inscrit dans les travaux sur le réflexe de dilatation pupillaire (pupillary dilation reflex, PDR) comme indicateur de la réponse à une stimulation nociceptive sous anesthésie. Une première évaluation dédiée du PPI a été publiée en 2019 par Sabourdin et al. dans Anesthesia & Analgesia, chez des enfants anesthésiés au sévoflurane, avant et après un bolus d’alfentanil.

Le score est implémenté dans des dispositifs de pupillométrie médicale, notamment l’AlgiScan, conformément aux exigences de marquage CE pour le suivi de l’analgésie peropératoire et en réanimation.

Principe physiologique La dilatation pupillaire provoquée par une stimulation nociceptive constitue une réponse autonome mesurable même sous anesthésie générale. Le PPI exploite cette réaction : une stimulation électrique de faible intensité, appliquée sur la peau, provoque une dilatation pupillaire mesurée par vidéopupillométrie infrarouge.

La mesure est effectuée dans un contexte d’anesthésie stable, à l’abri de la lumière ambiante grâce à un embout oculaire opaque et sans mouvement oculaire, afin de minimiser les artefacts.Les voies autonomes pupillaires comportent des composantes sympathiques et parasympathiques, et leur expression peut varier selon l’âge, les agents anesthésiques et le niveau d’analgésie. La vidéopupillométrie infrarouge permet de quantifier cette variation de diamètre pupillaire et d’en étudier la relation avec l’intensité de la stimulation ou la concentration d’opioïdes.

Méthodologie et calcul du score Le PPI repose sur une séquence automatisée de stimulations électriques transcutanées d’intensité croissante( entre et ). Dans l’étude princeps de 2019, l’algorithme attribue un score de 1 à 10 selon l’intensité nécessaire pour déclencher une réponse pupillaire définie par le protocole. Des travaux ultérieurs ont étudié sa relation avec les concentrations d’opioïdes et avec la réponse pupillaire ou cardiaque à l’incision.

Dans la littérature publiée, le PPI est décrit comme un indice standardisé : un score faible(1-3) correspond à une faible réactivité pupillaire et à un niveau d’analgésie plus élevé, tandis qu'un score intermédiaire (4–6) correspond à une analgésie modérée alors qu’un score élevé(7-10) correspond à une réactivité plus importante et à un niveau d’analgésie plus faible.

Les paramètres techniques exacts de l’algorithme commercial (plage de stimulation, seuil de variation pupillaire, conditions d’arrêt et qualification « infranociceptive ») doivent être sourcés par la notice réglementaire à jour du dispositif lorsque ces valeurs ne sont pas explicitement décrites de façon identique dans une publication indexée PubMed.

Applications cliniques La pupillométrie a été étudiée pour guider l’administration peropératoire d’opioïdes. Dans un essai randomisé pédiatrique, une stratégie guidée par pupillométrie a modifié l’administration de rémifentanil par rapport à la pratique standard. D’autres essais ont évalué le guidage pupillométrique en chirurgie cardiaque et ont observé une diminution de la consommation intraopératoire de sufentanil. Chez l’enfant, un essai randomisé a également comparé une administration de rémifentanil guidée par pupillométrie à une administration conventionnelle.

En réanimation, le PPI et d’autres mesures de dilatation pupillaire ont été étudiés chez des patients profondément sédatés ou non communicants pour détecter ou prédire une réponse nociceptive à des soins tels que l’aspiration endotrachéale.

Ces résultats soutiennent l’utilisation de la pupillométrie comme outil complémentaire d’évaluation de la balance nociception-antinociception. Ils ne démontrent toutefois pas que le PPI puisse, à lui seul, remplacer l’évaluation clinique ni qu’une réduction des opioïdes améliore systématiquement tous les critères postopératoires.

Validation scientifique Le PPI et, plus largement, la dilatation pupillaire provoquée par une stimulation nociceptive ont fait l’objet d’études observationnelles, pharmacodynamiques et randomisées . L’étude princeps du PPI a montré une diminution du score après administration d’alfentanil chez l’enfant. Des travaux ultérieurs ont évalué le PPI avec le rémifentanil, avant une incision chirurgicale et dans des protocoles d’anesthésie épargnant les opioïdes.

En réanimation, Vinclair ont étudié la capacité du PPI à prédire la réponse nociceptive à l’aspiration endotrachéale chez des patients sédatés. Des travaux indépendants ont également évalué la vidéopupillométrie chez des patients de réanimation profondément sédatés.

Une méta-analyse en réseau publiée dans le British Journal of Anaesthesia en 2025 a comparé plusieurs moniteurs de nociception utilisés pendant l’anesthésie générale, dont des approches pupillométriques, à partir d’essais randomisés.

Comparaison avec d’autres indices Le PPI fait partie des méthodes de monitorage de la nociception étudiées en anesthésie, aux côtés d’indices reposant sur d’autres signaux physiologiques, tels que le Nociception Level Index (NOL) ou l’Analgesia Nociception Index (ANI). Les différents dispositifs ne reposent pas sur les mêmes variables physiologiques et leurs performances ne sont pas interchangeables.

Les revues et études comparatives soulignent que ces indices doivent être interprétés comme des outils d’aide à la décision clinique plutôt que comme une mesure directe et universelle de la douleur consciente.

Limites et considérations La réponse pupillaire peut être influencée par des médicaments et par le contexte anesthésique. La kétamine, par exemple, a fait l’objet d’études spécifiques montrant que les réponses pupillaires restent mesurables mais peuvent être modifiées. L’âge et les agents anesthésiques peuvent également influencer le contrôle autonome de la pupille.

Comme pour toute mesure pupillométrique, l’interprétation nécessite des conditions techniques adaptées et doit tenir compte des situations où la mesure de la pupille est peu fiable ou non interprétable. Les contre-indications et limites spécifiques au dispositif utilisé doivent être vérifiées dans sa notice d’utilisation.

Notes et références

Bibliographie complémentaire

Voir aussi Nociception Analgésie Anesthésie générale Pupille Réanimation Opioïde

Catégorie:Traitement médical Catégorie:Échelle d'évaluation de la douleur