La disponibilité des dossiers de santé électroniques désigne la capacité des systèmes qui stockent et traitent les informations cliniques — tels que les systèmes de dossiers de santé électroniques (DSE) et les dossiers patients informatisés (DPI) — à rendre ces informations accessibles et utilisables par les professionnels autorisés lorsqu’elles sont nécessaires aux soins.
En matière de sécurité de l'information, la disponibilité constitue, avec la confidentialité et l’intégrité, l’un des trois éléments de la triade CIA (de l'anglais Confidentiality, Integrity, Availability). Dans le domaine de la santé, elle ne se limite pas au fonctionnement continu d’un programme ou d’un serveur : elle implique également la capacité de continuer à accéder aux informations cliniques nécessaires lorsque la voie d’accès habituelle est indisponible et de rétablir le fonctionnement normal en toute sécurité.
La perte d’accès aux dossiers électroniques peut avoir un impact direct sur les soins, car les informations relatives aux médicaments, aux allergies, aux examens, aux diagnostics et aux traitements antérieurs ne sont alors plus disponibles dans le flux de travail habituel. C’est pourquoi les normes techniques, les guides de sécurité et la littérature en informatique de santé considèrent la continuité de l’accès aux données comme un élément de la sécurité des patients et de la planification de la continuité des activités.
Les approches visant à préserver cette disponibilité comprennent à la fois des mesures déclenchées lorsqu’une interruption survient et des architectures conçues pour réduire à l’avance la dépendance à une seule voie d’accès. Elles comprennent notamment des procédures opérationnelles de continuité, des mécanismes alternatifs de consultation, un fonctionnement local avec synchronisation des données, ainsi que des mécanismes de sauvegarde et de récupération.
Importance de la continuité des soins L’informatisation a fait des dossiers électroniques un élément central d’activités telles que la consultation des antécédents médicaux, la prescription, la demande et la consultation d’examens, ainsi que la documentation des soins. Lorsque ces systèmes deviennent indisponibles, les équipes doivent recourir à des procédures alternatives et peuvent disposer d’un accès plus limité ou plus lent aux informations nécessaires à la prise de décisions cliniques.
Des études sur les périodes d’indisponibilité des dossiers électroniques ont mis en évidence des problèmes liés à l’identification des patients, aux médicaments et aux analyses de laboratoire, ainsi que des perturbations du flux de travail. Dans les services d’urgence, les interruptions prolongées ont été associées à une augmentation de la charge de travail et de la durée de séjour des patients, tandis que des études en milieu chirurgical ont également évalué les répercussions opérationnelles de l’indisponibilité temporaire du dossier électronique.
Les interruptions de service peuvent être planifiées, par exemple lors de périodes de maintenance, ou survenir de manière inattendue en raison de défaillances logicielles ou matérielles, de coupures de courant, de problèmes de connectivité à Internet ou au réseau interne, de catastrophes ou d’incidents de sécurité. Étant donné que différentes causes peuvent affecter des composants distincts de l’infrastructure, la continuité des soins dépend non seulement du rétablissement du système principal, mais aussi de l’existence de procédures et de voies d’accès alternatives.
Disponibilité et sécurité de l'information La disponibilité est l’une des propriétés fondamentales de la sécurité de l’information. Alors que la confidentialité vise à empêcher tout accès non autorisé et que l’intégrité vise à préserver l’exactitude et la cohérence des informations, la disponibilité désigne la possibilité d’accéder aux données et de les utiliser lorsque cela est nécessaire.
Dans le domaine de la santé, cette propriété revêt une importance particulière, car l’indisponibilité d’une information peut avoir un impact direct sur les soins aux patients. La norme ISO 27799 établit des contrôles de sécurité spécifiques aux informations de santé et couvre les données qu’elles soient traitées sur une infrastructure locale ou dans des services en nuage. Le guide NIST SP 800-66, consacré à la mise en œuvre de la règle de sécurité de l’HIPAA aux États-Unis, traite également la confidentialité, l’intégrité et la disponibilité comme des propriétés à protéger pour les informations électroniques de santé.
Par conséquent, protéger un dossier électronique ne consiste pas seulement à empêcher l’accès non autorisé aux données ou leur altération. Cela implique également de prévoir comment les informations nécessaires resteront accessibles si le système, le réseau, Internet ou tout autre composant utilisé habituellement cesse de fonctionner.
Stratégies de continuité Les stratégies visant à maintenir la continuité de l’accès peuvent agir de deux manières complémentaires : au moyen de mécanismes de secours déclenchés en cas d’indisponibilité et par l’architecture même du système, conçue pour réduire la dépendance à une seule voie d’accès. Parmi les premiers figurent les procédures opérationnelles, les systèmes de secours et les mécanismes de récupération ; parmi les secondes figurent les architectures qui maintiennent des données ou des fonctions disponibles localement et les synchronisent avec une infrastructure distante, permettant ainsi de préserver différents moyens d’accès lorsque l’un d’eux devient indisponible.
Ces mesures remplissent des fonctions différentes. Une sauvegarde, par exemple, permet de restaurer des données après une panne, mais n’assure pas nécessairement un accès immédiat aux informations pendant l’interruption. De même, un mécanisme de secours peut maintenir une partie du service pendant une panne, tandis qu’une architecture permettant un fonctionnement local peut éviter que certaines interruptions de connectivité n’empêchent l’utilisation normale du système.
Architectures à plusieurs voies d’accès Certains systèmes sont conçus pour maintenir plusieurs moyens d’accès aux informations cliniques pendant leur fonctionnement normal. Une mise en œuvre peut, par exemple, conserver les données et les fonctions opérationnelles dans une infrastructure locale (on-premises) et synchroniser les modifications avec une infrastructure distante lorsque la connectivité est disponible. Dans cette configuration, une interruption de la connexion externe n’entraîne pas nécessairement l’interruption du travail local.
Les architectures de ce type diffèrent des mécanismes de secours qui ne sont activés qu’après une panne. La capacité de continuer à fonctionner sans connexion et de se synchroniser ultérieurement fait partie du fonctionnement normal du système. Dans les modèles offline-first, la copie locale des données sert de source de travail pour la consultation et la saisie, et les modifications sont ensuite synchronisées avec un serveur central lorsque la communication est rétablie.
Lorsque des copies ou des services sont accessibles par des moyens distincts, la défaillance d’un composant n’élimine pas nécessairement toutes les possibilités d’accès aux informations. Une interruption de la connectivité peut ne pas affecter le fonctionnement local, tandis qu’une défaillance d’un équipement ou d’une infrastructure locale peut être compensée par l’existence de données synchronisées ou de services maintenus dans un autre environnement, selon l’architecture adoptée.
La présence d’une infrastructure locale ne garantit pas, à elle seule, la disponibilité : la continuité dépend de la manière dont sont conçus les composants, les copies des données ainsi que les mécanismes de synchronisation et de récupération. En outre, les systèmes qui conservent plusieurs copies des données doivent contrôler la synchronisation, l’intégrité et les éventuelles divergences entre les versions.
Exemples de mise en œuvre Des architectures combinant un fonctionnement local ou déconnecté avec la synchronisation des données sont utilisées dans différents types de systèmes cliniques. Les mises en œuvre varient : dans certains cas, une base de données ou un serveur local est synchronisé avec une infrastructure centrale ; dans d’autres, des applications installées conservent localement les données nécessaires au travail et synchronisent les modifications lorsque la connectivité est disponible.
Tamanu, développé par l’organisation australienne Beyond Essential Systems, est un dossier de santé électronique conçu pour fonctionner sans connexion permanente à Internet. L’Organisation mondiale de la santé le décrit comme un système offline-first doté de capacités de synchronisation. Dans l’architecture destinée aux établissements de santé, chaque site peut utiliser un serveur local contenant les données nécessaires à son fonctionnement et continuer à servir les utilisateurs même sans accès à Internet. Ces serveurs se synchronisent de manière bidirectionnelle avec un serveur central, permettant ainsi aux informations mises à jour de circuler entre les différents établissements.
Au Royaume-Uni, Morse est utilisé comme système mobile de dossier patient électronique par des organismes du NHS. Le système permet de consulter et de saisir des informations cliniques même en l’absence de connectivité ; les dossiers et les notes créés pendant la période hors ligne sont synchronisés lorsqu’une connexion est de nouveau disponible.
Au Brésil, HiDoctor combine une application installée localement avec la synchronisation des données et l’accès à distance. Un travail universitaire de l’Université fédérale de Pelotas décrit l’utilisation de la technologie MedSync pour maintenir à jour des bases de données sur différents ordinateurs, notamment au cabinet médical, au domicile et à l’hôpital, tout en permettant l’accès aux informations par Internet. La documentation actuelle du système indique que chaque ordinateur ou appareil sur lequel le logiciel est installé fonctionne comme un point de synchronisation, envoyant ses propres modifications et recevant celles effectuées sur les autres points, tandis que les données synchronisées peuvent également être consultées sur le Web.
Au Danemark, Auditdata Manage, destiné aux services d’audiologie, utilise une base de données en ligne en association avec l’application de bureau Bridge. Certaines données de patients peuvent être chargées dans Bridge pour une utilisation hors ligne, ce qui permet de réaliser des activités cliniques sans connexion à Internet. Lorsque l’application est de nouveau connectée, les données enregistrées localement peuvent être synchronisées avec la base de données de Manage.
Aux États-Unis, Binsera EHR utilise une architecture offline-first dans laquelle les modules cliniques essentiels conservent localement les données nécessaires afin que des activités telles que la documentation, la consultation des médicaments et la demande d’examens puissent se poursuivre pendant les interruptions de connectivité. Lorsque la connexion est rétablie, les modifications sont automatiquement synchronisées avec l’infrastructure distante, avec des mécanismes de gestion des conflits et de journalisation des opérations.
En Italie, Graffico développe des systèmes de gestion clinique et des dossiers médicaux électroniques sur mesure. Pour les établissements qui doivent continuer à fonctionner en cas de problèmes de connectivité, l’entreprise décrit la possibilité de mettre en œuvre un mode hors ligne dans lequel les fonctions et les données nécessaires restent disponibles localement, les données étant ensuite synchronisées automatiquement lorsque la connexion est rétablie. Dans ce cas, cette architecture est définie en fonction des exigences de chaque déploiement et ne constitue pas une caractéristique fixe d’un produit unique.
Procédures de continuité