Lonychomycosedu grec onycho : « ongle », et myco : « champignon », associés au suffixe -ose caractéristique des maladies, aussi appelée mycose des ongles ou mycose unguéale, est une infection des ongles.
Une mycose de l'ongle peut être due à plusieurs espèces de champignons microscopiques ; le plus souvent ce sont des dermatophytes (surtout aux pieds), puis des levures du genre Candida (surtout aux mains) et plus rarement encore des moisissures (2 à 17 % des casChabasse D & Pihet M (2014) Les onychomycoses à moisissures. Journal de mycologie médicale, 24(4), 261-268|résumé.). Les ongles les plus touchés sont ceux des pieds, et notamment celui du gros orteil. La transmission des dermatophytes semble souvent interhumaine. En 2014 en France les onychomycoses sont environ 30 % des mycoses superficielles présentées aux dermatologues, et près de 50 % des causes de pathologies de l'ongle (dites « onychopathies »).
La suppression des dermatophytes responsables de l'infection ne rétablit pas la forme et couleur normale de l'ongle, qui ne reviennent qu'avec la pousse progressive de celui-ci.
Depuis quelques années, les dermatologues signalent une croissance du nombre d'onychomycoses dues à des moisissures non dermatophytiques (MND), sans pouvoir expliquer cette évolution. Dans ces cas les pathogènes sont par exemple Microascus brevicaulis ou des espèces des genres Fusarium et Aspergillus ou encore d'autres moisissures rares.
Terminologie On parle parfois aussi d'onyxis dermatophytique, de teigne de l'ongle ou de Page Onychomycose sur CISMeF..
Conséquences Les onychomycoses ne mettent pas la vie en danger, mais peuvent considérablement dégrader la qualité de vie notamment en diminuant l'estime de soi et en leur faisant craindre de transmettre l'infection à d'autres, ce qui réduit leur vie sociale ; elle peut être une source de stigmatisation comparable à celle qu'induit le psoriasis.
Épidémiologie C'est une affection fréquente et en augmentation dans les pays riches, supposée toucher 6 à 9 % de la population générale, mais selon une étude de 2003 ayant porté sur 2490 personnes en Islande : 11,1 % des Islandais en sont victimes.
Rare chez l’enfant, sa fréquence augmente avec l’âge : elle affecte ainsi 30 % des plus de 70 ansOnychomycoses — Modalités de diagnostic et prise en charge - Ann Dermatol Venereol. 2007;134:5S7..
Facteurs favorisants La littérature médicale cite plusieurs situations et maladies associées ou prédisposantes, dont : une prédisposition génétique Faergemann J, Correia O, Nowicki R, Ro BI, « Genetic predisposition—understanding underlying mechanisms of onychomycosis » J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19:17-9. .. ; et certaines maladies génétiques (trisomie 21, Ichtyose) ; des microtraumatismes de l'ongle, par exemple dus au fait de « se ronger les ongles », à des chaussures non adaptées au pied ou à des activités sportives (athlétisme, jogging, marathon, football) ; un malalignement du pied (dont hallux valgus, orteil en marteau) ; une immunodépression (VIH/SIDA) Gupta AK, Taborda P, Taborda V. « Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals » Int J Dermatol. 2000;39:746-53. .…) ; avoir déjà eu une des formes de tinea pedis (pied d'athlète) (risque plus que doublé avec nombreux cas de réinfestation / contagion intrafamiliale) ; avoir des parents (ou des enfants et/ou un conjoint) porteur d'une onychomycose (risque plus que doublé) ; psoriasis (vulgaire et unguium) ⇒ risque plus que doublé Gupta AK, Lynde CW, Jain HC, Sibbald RG. « A higher prevalence of onychomycosis in psoriatics compared with non-psoriatics: a multicentre study » Br J Dermatol. 1997;136:786-9 . ; diabète sucré Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P. « Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey » Br J Dermatol. 1998;139:665-71. . ; avoir un cancer (ou avoir eu un cancer) (risque plus que doublé) ; trouble circulatoire sanguin des pieds (insuffisance veineuse chronique, trouble circulatoire artériel périphérique) ; Lymphoedème des membres inférieurs ; certains traitements médicamenteux (immunosuppresseurs, chimiothérapies, corticoïdes…) ; tabagisme Gupta AK, Gupta MA, Summerbell RC. « The epidemiology of onychomycosis: possible role of smoking and peripheral arterial disease » J Eur Acad Dermatol Venereol. 2000;14:466-9. . ; pratiquer régulièrement la natation (risque plus que doublé) ; avoir 50 ans ou plus (risque plus que doublé) ; forte transpiration / hyperhidrose ; être exposé à des facteurs environnementaux tels que chaleur et humidité, marche pieds nus sur des sols « contaminés » ; port continu de chaussures fermées.
Trichophyton rubrum peut se transmettre par l'intermédiaire des squames issues de la peau parasitée ou des débris d'ongles, souillant les sols (en particulier les moquettes) des chambres d'hôtel, des piscines, des salles de sport, ou même des plages très fréquentées. La transmission par le linge de toilette, les chaussures ou les chaussettes peut être une source de recontamination après l'arrêt d'un traitement. En effet, les parois épaisses des conidies peuvent résister à un traitement fongicide et germer à la fin du traitement..
Étiologie Cette maladie est causée par différents types de champignons microscopiques (dermatophytes, levures, moisissures) qui prolifèrent dans les endroits chauds, humides et sombres comme les chaussures fermées.
Ces champignons se nourrissent de la kératine qui compose les ongles. Les ongles les plus souvent atteints sont ceux du gros et du petit orteil.
Les champignons en cause sont le plus souvent de la famille des dermatophytes, dont : (90 % des dermatophytoses unguéales Eisman S, Sinclair R. « Fungal nail infection: diagnosis and management » BMJ 2014;348:g1800 .) ; .
Diagnostic Le diagnostic est suspecté devant une atteinte clinique d’un ongle, dénommée « onychopathie », telle qu'un épaississement ou une coloration inhabituelle. Les orteils (notamment le premier et le cinquième) sont beaucoup plus fréquemment atteints que les doigts de la main.
Cependant une lésion unguéale n'est due à une mycose que dans moins de la moitié des cas, et les diagnostics différentiels sont nombreux. C'est pourquoi, si un traitement doit être institué, il est nécessaire de confirmer l'origine fongique par un prélèvement, qui permettra également de déterminer l'espèce en cause et de pouvoir adapter le traitement. ce prélèvement peut être un ongle coupé, ou résulter d'un grattage de l'ongle ou d'une lésion cutanée proche de celui-ci. Le champignon peut être identifié en microscopie (coloration de Schiff Barak O, Asarch A, Horn T. « PAS is optimal for diagnosing onychomycosis » J Cutan Pathol. 2010;37:1038-40. .) et/ou par la mise en culture. En présence de microchampignons, distinguer une véritable onychomycose d'une simple colonisation opportuniste est un .
Soins, traitements Ce type d’infection est rarement considéré comme un vrai problème de santé mais plutôt comme un problème d’ordre esthétique. Néanmoins la mycose de l'ongle guérit rarement spontanément sans traitement, et elle tend plutôt à s’aggraver, les surfaces infectées s’agrandissant au fil du temps.
Le traitement se décide après avoir vérifié s'il s'agit d'une onychomycose primaire ou d'une surinfection suivant une paronychie chronique. Un examen mycologique au laboratoire confirme sur la base d'un prélèvement qu'il s'agit : d'une onychomycose à dermatophytes (cas le plus courant, souvent issu d'une contagion, compliquant une dermatophytose cutanée du pied ou de la main) ; Dans ce cas le traitement doit tenir compte des zones infectées de l'appareil unguéal. Il est topique et en monothérapie dans les cas mineurs à modérés. En cas d'atteinte grave, un antifongique systémique est associé. Diminuer la zone infectée facilite la pénétration des antifongiques ; d'une onychomycose à Candida, plus rare et opportuniste, dans ce cas un antifongique topique est parfois suffisant pour traiter une candidose primaire, mais en cas de résistance un antifongique systémique sera nécessaire ; d'une onychomycose à moisissure, cas le plus difficile à traiter : Hormis pour Neoscytalidium spp. se comportant comme un dermatophyte, on ne sait jamais si une moisissure est un pathogène primaire ou un simple agent de colonisation. Le praticien vérifie d'abord s'il s'agit d'une onychomycose à pseudodermatophytes (dues aux Neoscytalidium (ex-Scytalidium) et/ou à Onychocola canadensis qui sont deux moisissures ciblant réellement la kératine de l'ongle) ou s'il s'agit d'une onychomycose accidentellement causée par d’autres moisissures (Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis, Acremonium qui elles sont plutôt colonisatrices opportunistes d'ongles déjà malades). Le traitement est d'autant plus difficile qu'il n'existe pas de consensus médical et parce que contre les moisissures, les antifongiques topiques ou systémiques existants sont presque toujours inefficaces (hormis l'itraconazole contre l'aspergillose).
Dans les trois cas il convient aussi : d'identifier et de traiter les facteurs favorisants ; de traiter le risque de recontamination, de prévenir les récidives.
Des phénomènes d'antibiorésistance sont possibles et les traitements sont hélas moyennement efficaces (plus de 30 % d'échec) Hay RJ, « The future of onychomycosis therapy may involve a combination of approaches » Br J Dermatol. 2001;145(Suppl 60):3-8. . en moyenne. Les formes résistantes peuvent nécessiter la combinaison d'un traitement local avec la prise d’antifongique par voie orale Baran R, Feuilhade M, Combernale P « A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region » Br J Dermatol. 2000;142:1177-83. .. Un tiers des patients récidive après une première cure.
Dans les cas, assez fréquents, réfractaires au traitement, les troubles de la kératinisation affectant la peau et les ongles sont plus courants que ce qu'on avait précédemment estiméPietro Nenoff, Constanze Krüger, Gabriele Ginter-Hanselmayer, Hans-Jürgen Tietz (2014) Mycology – an update. Part 1: Dermatomycoses: Causative agents, epidemiology and pathogenesis..
Traitements locaux Le traitement local (topique) seul est préconisé si l'atteinte ne concerne que moins de la moitié de l'ongle et pas plus que quelques doigts Lecha M, Effendy ‘I, Feuilhade de Chauvin M, Di Chiacchio N, Baran R, « Taskforce on onychomycosis education. Treatment options-development of consensus guidelines » J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005;19(Suppl 1):25-33. ..