Le trouble dissociatif de l'identité (TDI, anciennement appelé le trouble de la personnalité multiple selon la CIM-10) - en anglais : Dissociative Identity Disorder (DID) - est un trouble mental défini en 1994 dans le DSM comme un type de trouble dissociatif. Une personne atteinte d’un trouble dissociatif de l’identité (TDI) présente une multiplicité d'identités, ou d'états du moi distincts, de personnalités alternatives (alters), présentant leurs propres caractéristiques psychologiques et pouvant prendre momentanément et successivement le contrôle conscient du comportement. Ce trouble s'accompagne d'altération significative de la mémoire, de la perception, des affects, de la cognition et possiblement du fonctionnement sensorimoteur. De plus, les symptômes ne peuvent être l'effet temporaire d'un abus de substances ou d'un état pathologique général.. Le TDI est moins répandu que les autres troubles dissociatifs, qui surviennent dans approximativement 1 à 3 % des cas, et est souvent comorbide avec d'autres troubles..
La réalité du TDI en tant que diagnostic médical est souvent remise en question.., il s'agit cependant d'un trouble reconnu depuis 30 ans dans le DSM et dont la réalité clinique et neurobiologique est de mieux en mieux comprise.
Histoire Avant le , des individus qui montraient des symptômes similaires pensaient être possédés par des esprits. Le premier cas de TDI décrit l'aurait été par Paracelse. Au , le ou double conscience, le précurseur historique du TDI, était fréquemment décrit comme un état de somnambulisme, suggérant que le somnambule passait d'un comportement normal à un .. Un très fort intérêt pour le spiritualisme, la parapsychologie et l'hypnose s'ensuit durant le et au début du .. Le a vu naître de nombreuses personnalités estimées à 100 par Rieber.. Dans certains cas, l'épilepsie était considérée comme un facteur de risque.
Depuis le cas spectaculaire de Christine Beauchamp présenté par Morton Prince en 1906, la question des personnalités multiples avait sombré dans un relatif oubli. C'est surtout après la publication de l'ouvrage Sybil, en 1973, qui a été un immense succès de diffusion, que des cas ont été à nouveau décrits. Parallèlement, la figure de la personnalité multiple commençait à apparaître dans des films de fiction, dans les talk-shows ; un thème exploité dans le roman de Mary Higgins Clark Nous n'irons plus au bois (1992) et dans la série américaine United States of Tara (2008). Ce regain d'intérêt a conduit les concepteurs du Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, classification américaine des maladies mentales de référence, à introduire ce trouble dans la troisième version de leur manuel : le DSM-.
Le trouble de la personnalité multiple est décrit pour la première fois en Amérique du Nord dans les années 1980, notamment à la suite de l'affaire Billy Milligan. De tels troubles, quoique rares, avaient été décrits depuis des temps anciens, et puis plus particulièrement à la charnière entre les en France à partir des travaux notamment de Pierre Janet. Ces cas restaient rares jusque dans les années 1980, si bien que certains ont parlé d'« épidémie ». Elle s'est développée, note Jean-Claude Maleval, sur le même terrain que les faux souvenirs induits, avec lesquels elle opéra une jonction dans les années 1980, au confluent des revendications féministes et de la focalisation sur les abus sexuels subis par les enfants. Cela s'est accompagné de nombreuses dérives, alors qu'une large partie de la communauté scientifique restait sceptique. Il a d'ailleurs été renommé dans le DSM- trouble dissociatif de l'identité.
Signes et symptômes Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), le TDI implique Chez chaque individu, les symptômes varient et le comportement peut souvent être inadapté à une situation vécue... Les patients peuvent faire l'expérience de symptômes pseudo-comitiaux qui ressembleraient à de l'épilepsie, schizophrénie (voir aussi sa confusion avec le sens commun), aux troubles anxieux, troubles de l'humeur, au et aux troubles des conduites alimentaires.
Les symptômes de l'amnésie dissociative, fugue dissociative et trouble de la dépersonnalisation sont liés aux diagnostics du TDI et ne sont jamais diagnostiqués séparément. Les individus peuvent être effrayés des symptômes du TDI (pensées intrusives ou émotions) et de leurs conséquences...
Neurobiologique Il existe un consensus scientifique sur la réalité du TDI, appuyé par l'existence de preuves neurologiques et physiologiques. Le cerveau des personnes atteintes de TDI présente des différences physiologiques et neurologiques. Des études par IRM et électroencéphalographie ont montré des dysfonctionnements mesurables dans le cerveau des personnes avec TDI. La morphologie cérébrale est différente., et peut être distinguée des anomalies dues à un stress post-traumatique « simple » sans TDI. Le volume de l'hippocampe et de l'amygdale est plus faible..
Il est possible d'observer une différence d'activité cérébrale lors de la présence dalters ayant des souvenirs traumatiques par rapport à des alters qui n'en ont pas.. Certains chercheurs essayent d'identifier des schémas d'activation cérébrale qui permettraient à terme d'aider à diagnostiquer le TDI..
Comorbidités Généralement, les antécédents psychiatriques des individus comprennent des diagnostics antérieurs de troubles divers ainsi que de nombreux échecs de traitement. La raison de consultation la plus fréquente du TDI est la dépression, les maux de tête représentant un symptôme neurologique commun. Les comorbidités peuvent inclure des troubles mentaux et du comportement lié à l’utilisation de substances psychoactives, des troubles des conduites alimentaires, des troubles anxieux, un trouble bipolaire et des troubles de la personnalité.. Les manifestations de dissociation chez les personnes atteintes de schizophrénie diffèrent de celles rencontrées chez les personnes atteintes de TDI, car elles ne sont pas enracinées dans un traumatisme. Bien que cette distinction puisse être testée de manière efficace, les deux conditions partagent un taux élevé d’hallucinations auditives dissociatives. En comparant les individus ne présentant pas de diagnostic de TDI, on a constaté des comorbidités avec d’autres troubles comme les troubles somatiques, les troubles de dépression majeure, de même que des antécédents de tentatives de suicide. En dépit de la forte comorbidité du TDI et de la corrélation entre son développement et un traumatisme, des données probantes suggèrent que le TDI requiert un diagnostic distinct de celui d’autres affections comme le syndrome de stress post-traumatique.
Diagnostic différentiel Des symptômes similaires au TDI peuvent être causés par d'autres troubles ou maladies comme l'épilepsie.
Causes Un haut pourcentage de patients rapportent avoir été maltraités durant leur enfance... Selon certains auteurs, ce trouble est lié à l'expérience d'événements traumatiques avant l'âge de 7 à 9 ans ., à une nutrition insuffisante durant l'enfance, de la négligence ou à une capacité innée de dissocier des souvenirs ou des expériences vécues.
Les individus diagnostiqués de TDI rapportent avoir souvent vécu des agressions physiques et sexuelles, spécialement durant la petite à la deuxième enfance..
Controverses Le TDI figure parmi les troubles dissociatifs les plus discutés et parmi les troubles les plus controversés du DSM-IV-TRLynn, SJ; Berg J; Lilienfeld SO; Merckelbach H; Giesbrecht T; Accardi M; Cleere C (2012). "14 - Dissociative disorders". In Hersen M; Beidel DC. Adult Psychopathology and Diagnosis. John Wiley & Sons, p. 497-538 ..
Fiabilité du diagnostic August Piper et Harold Merskey affirment que le TDI ne peut pas être diagnostiqué avec précision en raison de critères de diagnostic vagues et malléables du DSM et de la présence de concepts non définis, tels que ceux d'« état de personnalité » et d'« identités »Piper A, Merskey H (2004). "The persistence of folly: Critical examination of dissociative identity disorder. Part II. The defence and decline of multiple personality or dissociative identity disorder" (PDF). Canadian Journal of Psychiatry. 49 (10): 678–683. doi:10.1177/070674370404901005 ..
Le psychiatre Colin Ross est quant à lui en désaccord avec la conclusion de Piper et Merskey selon laquelle le TDI ne pourrait pas être diagnostiqué avec précision, indiquant une cohérence interne entre différents entretiens structurés sur les troubles dissociatifs (s'appuyant notamment sur la DES, la SCID-D ainsi que la DDIS). Selon lui, Piper et Merskey fixent la norme de preuve plus haut que pour d'autres diagnostics. Il affirme également que Piper et Merskey ont sélectionné certaines données et n'ont pas incorporé toute la littérature scientifique disponible, comme des preuves indépendantes corroborant un traumatismeRoss CA (2009). "Errors of Logic and Scholarship Concerning Dissociative Identity Disorder". Journal of Child Sexual Abuse. 18 (2): 221–231. doi:10.1080/10538710902743982 ..
Rôle des traumatismes dans le TDI La controverse principale oppose l'idée selon laquelle le TDI est causé par un stress traumatique forçant l’esprit à se diviser en plusieurs identités, chacune avec un ensemble de souvenirs séparé. Kihlstrom JF (2005). "Dissociative disorders". Annual Review of Clinical Psychology. 1 (1): 227–53. doi:10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143925 ..
Les psychiatres August Piper et Harold Merskey ont contesté l'hypothèse du traumatisme, arguant que la corrélation n'implique pas le lien de causalité et remettent en question les preuves de maltraitance infantile au-delà des témoignages individuels.
Réalité des personnalités multiples Le psychiatre Joel Paris note que l'idée selon laquelle une personnalité serait capable de se diviser en plusieurs entités autonomes constitue une affirmation non prouvée qui selon lui, contredit la recherche en psychologie cognitiveParis J (2012). "The rise and fall of dissociative identity disorder". Journal of Nervous and Mental Disease. 200 (12): 1076–9. doi:10.1097/NMD.0b013e318275d285 ..
Idée d'un trouble iatrogène Certains psychiatres pensent que les symptômes sont engendrés par des pratiques psychothérapeutiques ou psychiatriques, les patients joueraient alors un rôle qu'ils jugent correspondre à celui d'une personne atteinte de TDIRubin, EH (2005). Rubin EH; Zorumski CF, eds. Adult psychiatry: Blackwell's neurology and psychiatry access series (2nd ed.). John Wiley & Sons. p. 280 . Piper A, Merskey H (2004). "The persistence of folly: A critical examination of dissociative identity disorder. Part I. The excesses of an improbable concept", Canadian Journal of Psychiatry, 49 (9), p.592–600 (doi:10.1177/070674370404900904 .. C’est-à-dire que les thérapeutes eux-mêmes induiraient des symptômes de TDI, via l'hypnose notamment. Cette thèse implique également que les personnes dites atteintes de TDI seraient plus susceptibles d'être manipulées par l'hypnose et plus vulnérables à la suggestion que d'autres.
La communauté scientifique réfute aujourd'hui le modèle iatrogène. Par exemple, le TDI est aussi présent dans des pays où il est moins connu du grand public comme en Chine ou en Turquie.
Face aux controverses liées à l'idée que les symptômes du TDI pourraient être un trouble de la personnalité limite ou un TDI imité, des études ont aussi cherché à montrer s'il était possible de différencier un vrai TDI d'un TDI stimulé par des questionnaires standardisés.., de l'imagerie cérébrale et des mesures neurophysiologiques.. Sans remettre en question la réalité du TDI, les résultats mitigés de certaines de ces études permettent de faire progresser la fiabilité des outils de diagnostic.
Implications du modèle iatrogène