Le matin du , le Bombardier Canadair Regional Jet 100ER effectuant le vol Comair 5191 pour le compte de Delta Connection, reliant Lexington dans l'État américain du Kentucky à Atlanta dans l'État de Géorgie, s'écrase alors qu'il tente de décoller de l', dans le comté de Fayette dans le Kentucky.
L'avion s'était vu attribuer la de l'aéroport pour le décollage, mais les pilotes ont utilisé, par erreur, la . Cette dernière était trop courte pour permettre un décollage en toute sécurité et l'avion a dépassé l'extrémité de la piste avant de pouvoir décoller. Il s'écrase finalement juste après la fin de la piste, tuant les quarante-sept passagers et deux des trois membres d'équipage. Le copilote est l'unique survivant.
Le rapport final du Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) conclut que la cause probable de l'accident est une erreur de pilotage, notamment causée par le non-respect de la règle du cockpit stérile et par l'échec des pilotes pour .
Avion et équipage L'avion du , immatriculé N431CA., appartient à la compagnie aérienne Comair et est affrété à cette occasion par Delta Air Lines. Il s'agit d'un biréacteur régional Bombardier Canadair CRJ-100ER de . portant le .. Fabriqué au Canada et livré neuf à la compagnie aérienne le , l'avion cumule de vol au moment de l'accident.
En plus des trois membres d'équipage, l'avion transporte quarante-sept passagers... Le commandant de bord Jeffrey Clay, âgé de , possède de vol à son actif, dont sur CRJ-100. Son copilote, James Polehinke, , a auparavant travaillé en tant que commandant de bord pour Gulfstream International. Il compte de vol à son actif, dont en tant que commandant de bord et sur CRJ-100.
Déroulement du vol Départ vignette|upright=1.5|gauche|alt=Photo aérienne de l'aéroport de Blue Grass dans le Kentucky en 2002 avec une flèche rouge et une flèche bleue indiquant des trajectoires sur les deux pistes.|Trajectoires approximatives à l'aéroport de Blue Grass (photographie satellite de l'aéroport au moment de l'accident) : L'enregistreur phonique du poste du pilotage (CVR) commence à enregistrer vers (heure avancée de l'Est), au moment où les pilotes réalisent les procédures standard pour la mise en route de l'avion et récoltent les informations de vol avant le départ. À , ils prennent connaissance de l'information ATIS de l'aéroport portant notamment sur les conditions météorologiques et sur la piste en service. Cette dernière est la , celle utilisée pour les vols commerciaux.
À , les pilotes entament leur briefing pour le décollage, au cours duquel le copilote demande : , le commandant répondant : , confirmant l'utilisation de la . Le copilote poursuit alors le briefing de décollage, au cours duquel l'équipage mentionne trois références supplémentaires à la .
Le copilote déclare ensuite que les feux d’identification de fin de piste sont éteints, puis commente : . Le copilote déclare également : . À , le commandant de bord annonce que le briefing de décollage est terminé.
Roulage À , le copilote informe le contrôleur aérien que l'avion est prêt à rouler. En réponse, le contrôleur demande à l'équipage de rouler jusqu'à la . Cette instruction autorise l'avion à traverser la sans s'arrêter. Le copilote répond alors : . L'analyse de l'enregistreur de données de vol (FDR) montrent que le commandant de bord commence le roulage à .
Entre 6 h 03 min 16 s et 6 h 03 min 56 s, les pilotes entament une conversation qui n'est pas liée à l'exploitation du vol... À , le copilote commence la d'avant décollage et indique une nouvelle fois que le vol se ferait au départ de la . À ce moment, le commandant remet les commandes au copilote pour le décollage.
Décollage Le utilise la pour son décollage alors qu'il s'était vu attribuer la .... L'analyse de l'enregistreur phonique (CVR) confirme que les pilotes ont reçu comme instruction de décoller de la . Malgré cela, après avoir confirmé se rendre sur la , ils empruntent la . Or, si la , utilisée par la plupart des compagnies aériennes à Lexington, mesure () de longueur, la est une piste secondaire non éclairée de seulement (). À ce moment-là, le contrôleur aérien, qui n'est alors pas tenu de maintenir un contact visuel avec l'avion après l'avoir autorisé à décoller, se tourne pour effectuer des tâches administratives et ne voit pas l'avion rouler en direction de la mauvaise piste..
Sur la base d'une masse au décollage estimée à ()., le constructeur calcule qu'une vitesse de () et une distance de () auraient été nécessaires pour la rotation, avec encore un peu plus de piste nécessaire pour réaliser le décollage.. .
À une vitesse approchant les (), le copilote fait remarquer : en référence au manque d'éclairage sur la piste. . , confirme le commandant, mais le FDR ne donne aucune indication quant à savoir si l'un ou l'autre a tenté d'interrompre le décollage alors que l'appareil accélérait à ().vignette|Le poste de pilotage du après l'accident.|alt=Photo du cockpit de l'avion, déchiré et en morceaux, parmi les débris après l'accident.Le commandant demande la rotation, mais l'avion accélère jusqu'au bout de la piste car il n'a pas atteint la vitesse suffisante pour pouvoir décoller... Il heurte ensuite un talus, se maintient en l'air pendant quelques instants, coupe la clôture du périmètre de l'aéroport avec son train d'atterrissage et s'écrase dans des arbres, séparant le fuselage et le poste de pilotage de la queue. L'avion percute le sol à environ () de l'extrémité de la piste à 6 h 06 min 36 s. Quarante-neuf des cinquante personnes à bord périssent dans l'accident. .. La plupart d'entre eux meurent instantanément lors de l'impact initial.. L'incendie qui s'ensuit détruit l'avion.. .
Victimes vignette|La partie avant du CRJ-100 du , détruite après l'impact et l'incendie qui a suivi.|alt=Photo de la partie avant de l'avion, presque entièrement détruite après l'accident et l'incendie. Les quarante-sept passagers et deux des trois membres d'équipage à bord meurent dans l'accident.... Comair rend public le manifeste des passagers deux jours après le drame, le .. La plupart d'entre eux étaient des citoyens américains de la région de Lexington, âgés de .. Un service commémoratif pour les victimes a lieu le au Lexington Opera House...
Une Commission commémorative est créée peu de temps après l'accident afin d'ériger un mémorial pour les victimes, les premiers intervenants et la communauté qui les a soutenus.. Cette dernière a choisi l'arboretum de l'université du Kentucky comme site commémoratif...
James Polehinke, le copilote, est le seul survivant. Grièvement blessé, il souffre de multiples fractures, d'un pneumothorax et d'importantes hémorragies.. Opéré, il subit l'amputation de sa jambe gauche et se déplace depuis lors en fauteuil roulant.... Plus tard, les médecins déterminent qu'ayant subi des lésions cérébrales, il n'a aucun souvenir de l'accident ou des événements qui y ont conduit..
Les successions ou familles de vingt-et-un des quarante-sept passagers ont intenté une action en justice contre James Polehinke.. En réaction, son avocat a évoqué la possibilité d'une de la part des passagers.. Il affirme ainsi qu'ils . Néanmoins, il a présenté cet argument sans en avoir parlé à James Polehinke et l'a ensuite rapidement retiré..
Le crash du est l'accident aérien le plus grave survenu aux États-Unis depuis celui du vol American Airlines 587, le . .
Enquête Premières constatations vignette|Débris sur le site de l'accident du .|alt=Photo des débris de l'avion, ici quelques débris carbonisés restant après l'incendie ayant résulté de l'accident. vignette|La partie arrière du CRJ-100 après l'incendie.|alt=Photo de la partie arrière de l'avion, carbonisé et en morceaux après l'incendie ayant résulté de l'accident. L'analyse de l'enregistreur phonique du poste de pilotage (CVR) montre que les pilotes ont fait référence à la comme piste de départ plusieurs fois avant le décollage et l'enregistreur de données de vol (FDR) indique que le cap sélectionné sur le pilote automatique de l'avion était réglé à , correspondant au cap magnétique de la . Par conséquent, lors de son enquête, le Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) ..
À 6 h 06 min 31 s, le commandant de bord annonce : , suivi immédiatement par l'exclamation .. Ainsi, lorsque le commandant demande la rotation au copilote, l'avion se trouve à () du bout de la piste et à une vitesse de , soit onze nœuds de moins que la vitesse de rotation prévue par les pilotes avant le décollage, qui était de . Le NTSB conclut que .
Les données du FDR montrent qu'en réponse, le copilote a tiré sur son manche assez brutalement pour essayer de lever le nez de l'avion. De la même manière, le NTSB conclut que , mais l'avion avait déjà largement dépassé le point auquel il pouvait encore s'arrêter en toute sécurité sur la piste.
Choix de la mauvaise piste L'enquête se concentre alors sur les erreurs commises par les pilotes qui les ont conduits à se tromper de piste.. Sur ce sujet, le NTSB déclare :
De plus, l'enquête pointe du doigt la conversation personnelle entre les deux pilotes d'une durée de quarante secondes lors du roulage de l'avion vers la piste. Dans son rapport final, le NTSB déclare que .
Les enquêteurs n'ont pas été en mesure de déterminer avec précision pourquoi les deux pilotes, pourtant expérimentés, se sont trompés de piste et ont réalisé leur erreur seulement quelques secondes avant l'accident : . Il en ressort donc que tous ces éléments ont créé un biais de confirmation, laissant croire aux pilotes qu'ils étaient effectivement sur la bonne piste pour le décollage...
Conclusions Causes probables Lors d'une réunion publique le , le Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) annonce la cause probable de l'accident, comme suit. : Les enquêteurs du NTSB concluent donc que les causes probables de l'accident sont la non-prise en compte involontaire, par les deux pilotes, des éléments les informant de leur erreur de piste..., l'absence de confirmation de leur position sur la piste et leurs échanges en violation des règles du cockpit stérile... La compagnie aérienne Comair met dans le même temps en cause l'aéroport, pour une signalisation de piste qu'elle juge déficiente., ainsi que la FAA. en raison de la présence d'un seul contrôleur aérien en service ce soir-là, contrevenant ainsi à une note de service exigeant la présence de deux contrôleurs la nuit. .. Cependant, un juge a déclaré que, puisqu'il appartenait au gouvernement du comté de Fayette dans le Kentucky, l'aéroport jouissait d'une immunité souveraine et ne pouvait pas être poursuivi par Comair.
Contrôle aérien La conclusion du rapport final n'évoque pas le défaut de suivi du contrôleur aérien comme facteur contributif à l'accident. Néanmoins, le NTSB indique que . De plus, dans un témoignage aux enquêteurs, le contrôleur aérien en service reconnaît n'avoir dormi que deux heures et vingt-quatre minutes avant l'accident et déclare qu'il était éveillé depuis plus de douze heures.
Cependant, à l'aide des enregistrements de la tour, le NTSB indique que ses communications avec les pilotes étaient et que .
L'épouse du commandant Clay a contesté le fait d'avoir imputé la cause principale de l'accident uniquement sur les pilotes, affirmant que d'autres facteurs ont contribué, ... Elle a notamment déclaré : .
Conséquences Sur les aéroports et les contrôleurs aériens À la suite de l'accident et de la publication de son rapport final, le NTSB émet treize recommandations de sécurité adressées à la Federal Aviation Administration (FAA) ainsi qu'à l'Association nationale des contrôleurs de la circulation aérienne aux États-Unis (NATCA)..