La neurosyphilis est l'ensemble clinique résultant d'une infection du système nerveux central par Treponema pallidum, l'agent de la syphilis.
Classiquement, les deux manifestations historiques principales, survenant tardivement, étaient :
la paralysie générale, qui réalise un tableau clinique de méningo-encéphalite lentement progressive évoluant vers la démence ; le tabès, qui est une atteinte de la moelle spinale se manifestant comme une ataxie locomotrice accompagnée de douleurs invalidantes.
Au , la neurosyphilis se définit plus précocement, avant et en dehors de ces formes tardives. Bien que devenue rare avec l'avènement de la pénicilline, elle n'a pas disparu, à cause d'un regain de la syphilis dans le monde, depuis les années 1990-2000.
Historique L'origine syphilitique de maladies neuropsychiatriques n'a été pleinement acceptée qu'à partir de 1913, lorsque Hideyo Noguchi (1876-1928) montre la présence de Treponema pallidum dans le cortex cérébral des malades. Plus tard, notamment à la suite des travaux de Joseph Earle Moore (1892-1957) publiés dans les années 1920 et 1930, les manifestations neurologiques de la syphilis sont regroupées sous le terme neurosyphilis.
Paralysie générale
vignette|gauche|Femme souffrant de paralysie générale, avec troubles oculomoteurs. Photo prise vers 1869, au West Riding Lunatic Asylum devenu Stanley Royd Hospital de Wakefield, Angleterre. À la fin du , (1759-1820) en Italie, et John Haslam (1764-1844) en Angleterre, décrivent des formes de « folie à délire ambitieux », associées à une paralysie diffuse. De même Jean-Étienne Esquirol (1772-1840) décrit de son côté une « démence paralytique ». Ces auteurs interprètent ces états comme une association fortuite de deux affections distinctes, sans faire de rapport avec la syphilisClaude Quétel 1986, op. cit., p. 200-202..
En 1822, Antoine Laurent Bayle (1799-1858) décrit la « paralysie générale » comme une maladie unique, s'aggravant progressivement. Cette conception uniciste tend à s'imposer avec les travaux de Louis-Florentin Calmeil (1798-1895) et de Maximien Parchappe (1800-1866).
Dans le contexte de l'époque, cette « paralysie générale », qui s'appuie sur des données anatomo-pathologiques (lésions inflammatoires de structures nerveuses), devient un modèle d'origine organique de la folie. Elle sert d'argument contre les modèles d'origine psychique des maladies mentales. Selon Claude Quétel .
Origine syphilitique En 1786, un précurseur, l'italien Leone Cirillo (1739-1799) soupçonne l'existence d'une syphilis du cerveau.
Au milieu du , la figure dominante dans le domaine de la syphilis est le français Philippe Ricord (1800-1889). Il est le premier à distinguer la syphilis des autres maladies vénériennes (on pensait que toutes les maladies vénériennes étaient des formes de syphilis), et à présenter son évolution à long terme en trois stades. Ricord étudie la syphilis viscérale (manifestations osseuses, hépatiques, rénales, vasculaires...) mais il ne rapproche pas les manifestations neurologiques de la paralysie générale.
La théorie dominante de l'époque est que la paralysie générale se subdivise en deux catégories : la « (vraie) paralysie générale » celle des aliénistes, et la « pseudo-paralysie générale » celle des syphiligraphes (spécialistes de la syphilis).
À la fin du , Jean Alfred Fournier (1832-1914) est la première figure d'autorité à montrer que le tabes dorsalis et la paralysie générale sont d'origine syphilitique. En proposant le concept de latence dans l'évolution de la maladie, il réunit la syphilis et les manifestations neurologiques de « parasyphilis » à partir de 1879. Il faudra plusieurs décennies pour vaincre l'incrédulité générale, et l'avènement de la microbiologie et de l'immunologie pour faire accepter le terme de neurosyphilis dans le premier tiers du .
Problèmes éthiques La neurosyphilis est un sujet historique de plusieurs problèmes éthiques concernant la recherche médicale et l'expérimentation humaine.
Du point de vue clinique, son évolution naturelle est connue grâce à deux grandes cohortes de patients non traités. La première est celle d'Oslo conduite en Norvège entre 1890 et 1910, et publiée en 1929. La seconde est celle des Noirs américains de Tuskegee, de la fin des années 1920 jusqu'à bien après l'arrivée de la pénicilline.
Du point de vue thérapeutique, elle est marquée par la malariathérapie qui consiste à inoculer le paludisme (par Plasmodium vivax) pour « guérir » la neurosyphilis, par Julius Wagner-Jauregg (1857-1940) prix Nobel 1927. À cette époque, les critères standards de recherche (comme la randomisation) n'étaient pas encore utilisés. Depuis, nul ne peut savoir si la malariathérapie était vraiment efficace.
De plus, les patients n'étaient pas en état de donner leur consentement. Il en est de même pour les premiers essais de dérivés arsenicaux (Salvarsan, cacodylateDie Anaemie: Normale und pathologische Histologie des Blutes, Paul Ehrlich · 1898) réalisés par les collaborateurs de Paul Erlich (1854-1915) au début du .
Problèmes de définition La syphilis est une maladie infectieuse à évolution spontanée chronique. Cette évolution est faite de périodes symptomatiques (syphilis active) séparées par des périodes sans symptômes (syphilis latente).
Il existe deux classifications qui se recouvrent partiellement. La classique est une classification clinique qui divise l'évolution en trois stades au moins (primaire, secondaire, tertiaire...), c'est la plus généralement acceptée. Il existe également une classification d'intérêt épidémiologique (plus simple) et pragmatique (par ses conséquences thérapeutiques) qui distingue une syphilis précoce et une syphilis tardive.
La syphilis précoce est contagieuse, mais elle ne nécessite qu'un traitement court, alors que la syphilis tardive est non contagieuse, mais avec un traitement à plus forte dose, de durée plus longue.
Au cours du , la neurosyphilis a été définie comme une manifestation tardive de syphilis tertiaire ou quaternaire. Ce qui est considéré au début du comme une abstraction, car les données disponibles indiquent une invasion possible du système nerveux à tous les stades de la maladie, sauf au stade primaire. D'où un changement de définition de la neurosyphilis, désormais distinguée aussi en dehors de la syphilis tertiaire.
Au début du , les manifestations les plus tardives sont devenues les plus rares, mais les manifestations plus précoces, parfois asymptomatiques, peuvent poser des problèmes de diagnostic et de prise en charge (décisions thérapeutiques).
Épidémiologie Historiquement, 9,4 % des hommes et 5 % des femmes ayant eu une syphilis non traitée évoluaient vers une neurosyphilis, ou jusqu'à 25 ou 30 % avant l'ère des antibiotiques. Dans les années 1920, aux États-Unis, près de 20% des patients hospitalisés en psychiatrie étaient atteints de neurosyphilis au stade tertiaire.
La neurosyphilis, fréquente avant la pénicilline, est devenue rare dans la deuxième moitié du . En France l'incidence de la syphilis était estimée à 40 pour en 1946, elle passe à 3 pour en 1954, à un tel point que des auteurs parlent de la « disparition de la syphilis » et de « fin de la neurosyphilis », en France comme dans le monde entierClaude Quétel 1986, op. cit., p. 308-310..
Cet optimisme général s'estompe dans les années 1960, avec une légère augmentation des cas qui se stabilise jusqu'aux années 1980. En France, une enquête réalisée en 1982 indique la réapparition de quelques cas de paralysie générale dans divers hôpitaux. Il s'agit de formes « abâtardies » par rapport à la forme classique du Claude Quétel 1986, op. cit., p. 315..
Dans les années 1990, une recrudescence marquée de syphilis s'observe dans les pays de l'ex-URSS, puis au début des années 2000 en Europe occidentale et aux États-Unis : c'est le « retour de la syphilis ».
Cette résurgence est plus forte dans les pays à bas ou moyens revenus, et dans les pays développés en milieu urbain selon la population (prostitution, drogue, hommes homo- ou bi-sexuels à partenaires multiples...; relâchement de la prévention des conduites sexuelles à risques, problèmes d'accès aux soins...).
Aux États-Unis, depuis l'an 2000, les cas de syphilis augmentent chaque année pour atteindre 9,5 pour en 2017. En Chine, cette incidence est de 22 pour en 2008. Selon les études, toujours aux États-Unis, l'incidence de la neurosyphilis serait de 0,47 à 2,1 cas pour , en pouvant encore survenir chez 1,8 à 3,5% des patients suivis. La neurosyphilis est estimée deux fois plus fréquente chez les personnes co-infectées par HIV que chez les personnes seulement infectées par la syphilis.
En 2019, la neurosyphilis est considérée comme sous-diagnostiquée à cause de sa rareté, alors même qu'elle n'a pas disparu.
Évolution vignette|Gommes syphilitiques multiples à la base du cervelet, forme rare et tardive de neurosyphilis. Illustration de Organic and functional nervous diseases (1913). Treponema pallidum infecte presque toujours le système nerveux dans les jours qui suivent une infection primaire (chancre syphilitique), mais la plupart des sujets l'éliminent spontanément (du système nerveux) sans réaction inflammatoire. Seule une fraction de patients atteints développe par la suite une neurosyphilis.
La neurosyphilis peut être précoce (de un mois à deux ans après le chancre), elle peut être asymptomatique (détection biologique uniquement) ou symptomatique (méningite syphilitique).
L'atteinte méningée représente l'atteinte initiale qui précède les autres manifestations plus tardives. Elle peut être suivie d'une atteinte du parenchyme (neurosyphilis parenchymateuse) évoluant vers la paralysie générale, et une atteinte des ganglions rachidiens dorsaux évoluant vers le tabès.
L'atteinte vasculaire des artères cérébrales réalise une vascularite oblitérante (qui bouche les petits vaisseaux) pouvant se manifester comme un AVC. On en rapproche les atteintes de la moelle spinale par vascularite ou myélite.
La neurosyphilis tardive survient selon les auteurs, après 1 ou 2 ans, et jusqu'à 20 ou 30 ans après le chancre. Par ordre approximatif d'apparition : la syphilis vasculaire cérébrale, la paralysie générale, le tabès, les gommes du système nerveux central.
Les atteintes ophtalmologiques (ophtalmosyphilis) et celles des nerfs crâniens sont considérées comme des neurosyphilis.
Clinique Les troubles sont très variés et peu spécifiques. La syphilis est réputée pour être « the great imitator » ou « la grande simulatrice » susceptible d'apparaitre sous des formes multiples.
Neurosyphilis précoce Elle peut survenir dans la première année d'évolution.
La neurosyphilis asymptomatique se caractérise par l'absence de troubles neurologiques chez un syphilitique mais avec des anomalies du liquide cérébrospinal (LCS) : plus de 5 leucocytes par , hyperprotéinorachie, VDRL positif, ou présence de Treponema pallidum dans le LCS.
La neurosyphilis précoce symptomatique se manifeste par une méningite aiguë (céphalées, vomissements...), une atteinte de nerfs crâniens (paralysie faciale, surdité ou cécité unilatérales...), plus rarement de convulsions.
Syphilis vasculaire cérébrale En règle générale, cette forme de neurosyphilis vient s'interposer entre les formes précoces et tardives, le plus souvent entre 1 et 10 ans d'évolution.
Elle est la cause d'accident vasculaire cérébral (AVC), par artérite syphilitique. Toute artère de petit ou moyen calibre du système nerveux central peut être concernée, d'où la multiplicité des tableaux cliniques (hémiplégie, aphasie, ou tout autre trouble selon le territoire concerné). Il n'y a pas de territoire préférentiel.
Ces AVC sont d'installation brutale, comme dans les autres AVC, mais aussi d'apparition progressive en quelques jours dans un quart des cas. Un AVC survenant chez un sujet jeune, ou sans facteur de risque connu, doit faire discuter d'une syphilis dans le diagnostic différentiel.