vignette|Coupe schématique représentant un dispositif intra-utérin en place (DIU) équipé de ses deux fils de retrait (DIU string).
Le dispositif intra-utérin (DIU), ou stérilet, est un dispositif contraceptif réversible inventé en 1928 par Ernst Gräfenberg. Il s'agit d'un petit objet actuellement le plus souvent en forme de T, inséré dans l'utérus par le vagin pour prévenir la fécondation et secondairement la nidation. Il est doté de fils destinés à en faciliter le retrait.
Le dispositif est installé dans l'utérus (ou retiré) par un médecin ou un personnel médical qualifié et reste en place tant que la contraception est désirée (au maximum 5 à 10 ans suivant les modèles).
Le DIU serait désormais utilisé par quelque de femmes dans le monde entier« Déclaration de l’IMAP sur les dispositifs intra-utérins » Bulletin médical de l’IPPF 2003; Volume 37 Numéro 2. et constitue la méthode contraceptive temporaire la moins coûteuse pour une utilisation à long terme. Depuis le début des années 1960, époque à laquelle les DIU étaient fabriqués à partir de matériaux inertes, ces dispositifs ont connu de nombreuses améliorations, notamment grâce à l’utilisation de cuivre, puis d’un système qui libère un progestatif. Le DIU au cuivre peut également être utilisé en guise de méthode contraceptive d’urgence.
Les DIU ne protègent pas des infections sexuellement transmissibles malgré certaines idées reçues.
Historique
vignette|droite|upright=.75|Un modèle d'anneau de Gräfenberg. Le premier stérilet fut mis au point en 1929. Composé de fil de soie, et en forme d'anneau, il porte le nom de son inventeur, Ernst Gräfenberg, qui l'améliore en y intégrant un alliage de fils d'argent, contenant du cuivre à son insu. Toutefois ce remplaçant des pessaires a du mal à convaincre les gynécologues d'alors. En 1959, deux communications sur de bons résultats obtenus en Israël et au Japon relancent l'intérêt pour ce mode contraceptif. En Israël, l'étude compare l'efficacité d'un anneau d'argent et d'un anneau de crin tandis qu'au Japon, un anneau métallique, dit anneau d'Ota, est concurrencé par un DIU en polyéthylène. L'obstétricien imagine en 1960 un stérilet en plastique en forme de spirale, tandis que Jack Lippes en 1962 lui donne une forme de double S et y adjoint deux fils de nylon pour pouvoir le retirer. Le modèle en plastique devient le plus utilisé.. En 1969 Jaime Zipper découvre les propriétés spermicides du cuivre et développe le premier stérilet en cuivre avec Howard Tatum.
vignette|gauche|Le modèle en plastique Dalkon Shield, utilisé dans les années 1970.
Aux États-Unis, dans les années 1970, le procès du Dalkon Shield met un coup d'arrêt provisoire à leur utilisation. Les stérilets furent interdits après avoir causé plusieurs morts indirectes en augmentant le risque de contracter des infections utérines qui peuvent être fatales. Les DIU modernes sont plus sûrs et les complications rares..
L'expression « dispositif intra-utérin » est désormais préférée au mot « stérilet ». En effet, la désignation « stérilet » tend à suggérer un effet stérilisateur, que les DIU n'ont pas.
Types et indications Le DIU au cuivre vignette|Tête de DIU à fil de cuivre. Ces dispositifs intra-utérins se présentent habituellement sous un nom composé d'une marque commerciale et d'un nombre. Le nombre correspond approximativement à la surface recouverte de cuivre, et exprimée en mm.
Le DIU au cuivre est indiqué comme une méthode de contraception alternative aux contraceptifs hormonaux, notamment aux méthodes de contraception orale en prévention de leurs effets indésirables à court ou long terme.
Un DIU au cuivre peut rester en place avec la même efficacité pendant une période de 5 à 10 ans selon les modèles.
Les taux d'échec varient de 0 % à 2,5 % (en taux cumulés) de la première année jusqu'à 9 années. Cette efficacité à long terme a été confirmée dans un essai clinique comparable et randomisé par l'Organisation mondiale de la santé Wildemeersch D, Batár I, Affandi B, Andrade ATL, Wu S, Hu J, Cao X. « The ‘frameless’ intrauterine system for long-term, reversible contraception: A review of 15 years of clinical experience » J Obstet Gynaecol Res. 2003;29/3:160–9.. Toutefois il s'agit de moyennes, et l'efficacité est moindre lorsque la surface de cuivre diminue. Le modèle Nova T 200, qui ne contenait pas assez de cuivre et dont l'efficacité chutait à 94 % après trois ans (il était pourtant posé pour 5 ans), a été retiré du marché en 2007Affirmé dans la thèse de doctorat en médecine . Sa notice est toutefois toujours mise à joue en 2015 par son fabricant.. En 2019, le Vidal ne répertorie que des modèles 375 et 380.
Couramment nommé « stérilet classique », celui-ci a un double effet : d'une part le cuivre a un effet spermicide qui le rend contraceptif Santé de la reproduction - Les DIU bloquent la fécondation - Family Health International (FHI), Network en français : hiver 1996, vol. 16, . ; d'autre part, le DIU constitue un corps étranger dans l'utérus, qui empêche la nidation (effet contragestif).. Toutefois les mécanismes d'action exacts ne sont pas connus, et le Vidal indique en 2019 : ..
La plupart des femmes peuvent recourir à un DIU. Cependant, des contre-indications existent. La pose d'un DIU est ainsi déconseillée aux femmes qui présentent : des saignements utéro-vaginaux inexpliqués ; une grossesse éventuelle ; une infection pelvienne aigüe ; une malformation de l'utérus incompatible avec la pose d'un DIU ; une allergie au cuivre ou à un autre des composants du DIU.
Contrairement aux idées reçues il n'y a aucune contre-indication à la pose d'un DIU chez une patiente nullipare., dans ce cas le DIU est plus petit (short au lieu de standard), puisque l'utérus l'est aussi.
Le DIU au cuivre peut rendre les menstruations plus abondantes ou plus douloureuses chez certaines femmes, en particulier pendant les premiers mois après l'insertion.
Certains types de DIU, comme le GyneFix 330 (constitué de 6 manchons de cuivre) ou GyneFix 220 (4 manchons)GyneFix n'est plus commercialisé en France ( Vidal, Base du médicament). sont conçus pour ne pas perturber les menstruations.
Le DIU au cuivre peut être utilisé comme contraception d'urgence pour prévenir la grossesse, jusqu'à cinq jours après le rapport sexuel à risque.
En 2017, une étude observationnelle menée sur plus de 12 000 femmes indiquait que les utilisatrices de DIU auraient 36 % de risques en moins de contracter un cancer du col de l’utérus. Une analyse analogue et suggérant les mêmes types de conclusion avait été publiée en 2011., mais avait fait l'objet de critiques méthodologiques appelant à poursuivre les études.
Effets indésirables règles plus abondantes et douloureuses douleurs en dehors des règles, pendant les rapports diminution de la libido empoisonnement au cuivre lacunes en fer lombalgies.
Le DIU hormonal D'un effet local, ce type de dispositif intra-utérin diffuse une hormone progestative dans l'utérus.
Il a un double effet : il épaissit les sécrétions du col de l'utérus et empêche ainsi le passage des spermatozoïdes dans l'utérus (effet contraceptif) ; il diminue l'épaisseur de l'endomètre, le rendant impropre à la nidation (effet contragestif).
Parmi ces deux effets, celui qui empêche principalement la grossesse n'est pas clair.
Le DIU hormonal peut être utilisé dans les cas d'hyper-ménorrhée (menstruations abondantes) idiopathique : comme les contraceptifs oraux, celui-ci peut induire une réduction de la durée et du flux des règles, voire une aménorrhée (disparition des règles).
Le DIU hormonal ne convient pas à la contraception post-coïtale..
Effets indésirables À la suite de nombreux signalements en France d'effets jugés indésirables après la pose de DIU de marque Miréna, les effets indésirables ont été mis à jour en 2017 et comprennent : céphalées dépression perte de cheveux acné douleurs abdominales diminution de la libido bouffées de chaleur prise de poids asthénie séborrhée.. risque accru de cancer du sein : selon une étude parue en dans JAMA Network, ayant comparé plus de Danoises de 15 à 49 ans, utilisant un stérilet hormonal avec plus de autres femmes n'utilisant pas ce contraceptif, celles utilisant un stérilet hormonal avaient un risque accru de 40 % de développer un cancer du sein..
Impact sur la stérilité et interdiction aux femmes nullipares
Le mot stérilet peut générer une anxiété à l'idée qu'il rende « stérile », ce qui est faux. C'est pourquoi les professionnels lui préfèrent le terme de « dispositif intra-utérien » (DIU).
Les professionnels ont longtemps réservé la pose de DIU aux femmes ayant eu des enfants, car la pose était plus simple du fait que leur utérus était plus détendu. Cette pratique passée a désormais changé.
Efficacité
Selon le type, les DIU restent habituellement efficaces pendant 2, 5 ou 10 ans.
Dans des conditions optimales d'usage, l'efficacité des DIU, qu'ils soient hormonaux ou au cuivre, est comparable à celle des différentes pilules contraceptives, ainsi qu'à la stérilisation chirurgicale., à savoir un taux moyen de grossesse à un an de 0,4 % pour les modèles au cuivre et de 0,2 % pour les modèles contenant de la progestérone..
Dans les conditions ordinaires d'usage, les DIU conservent leurs performances là où le taux d'échec de la contraception orale monte à environ 8 % (due à des oublis de pilule, troubles digestifs…). Les DIU sont ainsi avec la stérilisation la méthode contraceptive la plus efficace.
Utilisé comme contraception d'urgence, le DIU au cuivre est une alternative très efficace à la pilule du lendemain. Cette méthode montre une efficacité importante avec un taux d'échec de 0,1 à 0,2 % sur un échantillon de Rédaction prescrire « Contraception postcoïtale par un dispositif intra-utérin » Rev prescrire 2009;29(304):117..
Accidents La perforation utérine reste un événement exceptionnel. Cette complication est plus fréquente lorsque le dispositif est posé peu de temps après un accouchement mais est suffisamment rare pour ne pas contre-indiquer son implantation dans ce cas.
Après un accouchement, posé trop tôt, une expulsion du dispositif est possible mais rareAverbach SH, Ermias Y, Jeng G et al. Expulsion of intrauterine devices after postpartum placement by timing of placement, delivery type, and intrauterine device type: a systematic review and meta-analysis, Am J Obstet Gynecol, 2020;223:177-188 et il semble préférable de le poser après six semainesAverbach S, Kully G, Hinz E et al. Early vs Interval Postpartum Intrauterine Device Placement: A Randomized Clinical Trial, JAMA, 2023;329:910–917.
Retrait Le retrait se fait en tirant sur les deux fils de retrait qui sont normalement présents dans le vagin, en sortie de l'endocol. La rupture des fils lors du retrait peut être due à un enfoncement d'une des branches dans le myomètre. Une échographie pelvienne peut permettre un contrôle, avec toutefois des faux-positifs de l'ordre de 70 %. En cas d'absence de fils, l'échographie pelvienne reste l'indication de première intention, pour vérifier la présence intra-utérine du DIU. Il est possible alors de tenter de récupérer les fils à l'aide d'une cytobrosse. Si la manœuvre échoue, certains gynécologues français préconisent l'utilisation de diverses pinces, avec contrôle échographique ou, en cas d'échec, l'ablation avec contrôle hystéroscopique et utilisation d'une injection préalable de lidocaïne en raison du caractère douloureux des manipulations. Dans d'autres pays, une hystéroscopie opératoire avec anesthésie générale est envisagée en dernier ressort.
Stérilets défectueux Cent mille DIU à risque auraient été posés en France entre 2014 et 2019. L'ANSM est défaillante dans l'information des médecins des patientes en , dans l'étude du dossier et des tests fournis par un fabricant de dispositif médical, Eurogine. Ces DIU défectueux s'inscrivent dans la suite du scandale des dispositifs Implant Files depuis 2018.