La est une maladie infectieuse due à une bactérie d'origine hydro-tellurique de la famille des (Brenner 1979) dont la plus connue est Legionella pneumophila. La bactérie se développe dans les réseaux d'eau douce naturels ou artificiels et dans un milieu organique favorable à leur développement (stations thermales, climatiseurs.) riche en fer, zinc, aluminium.
Également connue sous le nom de « maladie du légionnaire » car le premier cas connu est apparu lors d'un congrès de l'American Legion, elle atteint les poumons et fait partie des maladies à déclaration obligatoire en France, en Belgique et au Canada depuis 1986Légionellose, sur le site de l'Agence de santé publique du Canada, consulté le 5 janvier 2015. Son incidence en France est de 1 897 cas en 2022 selon Santé publique FranceLa légionellose : données, données épidémiologiques mises à jour chaque année sur le site de Santé publique France., elle est stable depuis 2005 aux alentours de cas par an.
Histoire La légionellose est découverte après une épidémie de pneumonie en parmi les participants d'une convention de l' à l'hôtel Bellevue-Stratford de Philadelphie. Sur les signalés, principalement des hommes, 29 décèdent.. Le , l'agent responsable est identifié comme étant une souche bactérienne inconnue jusqu'alors, baptisée par la suite Legionella selon l'. L'espèce à l'origine de l'épidémie est nommée Legionella pneumophila.... Selon l'enquête qui a suivi, le système de climatisation d'un hôtel est responsable de l'épidémie..
À la suite de cette découverte, des épidémies inexpliquées de maladies respiratoires graves survenues dans les années 1950 sont rétrospectivement attribuées à la légionellose. ; le cas le plus ancien attribué à la légionellose date de 1947. La maladie du légionnaire est également devenue un exemple historique marquant de maladie infectieuse émergente.. Le plus grand foyer de légionellose est répertorié à Murcie en Espagne en 2001, où plus de sont affectées par la maladie à partir d'un système avec tour de refroidissement.
Agent causal vignette|Plaque de légionelles illuminée par ultra-violets. Les agents infectieux sont des bactéries appartenant à la classe des légionelles, bacille à Gram négatif ; il existe au moins 53 espèces, mais Legionella pneumophila est la bactérie la plus fréquemment en cause en pathologie humaine en Occident. D'autres espèces de Legionella ont été isolées : L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii En Australie, L. longbeachae est plus souvent l'agent causal de la légionellose que L. pneumophila.
Mode de contamination La contamination a lieu par inhalation de gouttelettes d'eau contenant des bactéries, en suspension dans l'air. Les installations d'eau en cause sont : douche, robinets, spas, fontaines, nébuliseurs, station de lavage automobile, tours aéroréfrigérantes, et de manière générale, tout équipement qui pulvérise de l'eau en fines gouttelettes.
Pour Legionella longbeachae, la contamination se fait lors d'inhalation de poussières de terreau de rempotage. Ce mode de contamination reste cependant très rare en France (1 cas en 2022)..
La fréquence des légionelloses est plus élevée au cours de l'été.
La bactérie se développe principalement dans les eaux dont la température est comprise entre . C'est pourquoi il est recommandé de régler son chauffe-eau à une température d'au moins pour empêcher la prolifération du bacille (des températures supérieures favorisent l'entartrage des canalisations). Les légionelles ne se reproduisent plus à et sont détruites à partir de ..
La transmission interhumaine a été peu décrite mais un cas a été identifié en 2015. L'infection par ingestion d'eau contaminée n'a jamais été décrite. Les cas de légionellose chez l'enfant sont extrêmement rares.
Formes La légionellose cause trois formes de maladies différentes : la fièvre de Pontiac, la maladie du légionnaire et des syndromes extra pulmonaires.
Fièvre de Pontiac La fièvre de Pontiac est une forme non-pneumonique de la légionellose. Ses symptômes sont similaires à ceux d'une forte grippe, tel que de la fièvre ou des douleurs musculaires. Elle n'a pas d'effet à long terme et guérit en moyenne en une semaine.
Elle a un taux d'attaque haut puisqu'elle affecte près de 95 % des personnes exposées. Sa période d'incubation se situe entre 24 et .
Maladie du légionnaire La maladie du légionnaire n'a pas de symptômes caractéristiques et peut dans certains cas être asymptomatique. La plupart du temps, les premiers signes de la maladie sont des malaises, de la léthargie, des troubles de l'appétit ou une toux sèche. Une majorité de cas connaît une fièvre accompagnée de frissons dès le premier jour. Sans traitement, les symptômes de la maladie du légionnaire empirent après une semaine et peuvent être mortels. Un traitement rapide permet un rétablissement complet dans la plupart des cas. Des séquelles, telles que des cicatrices pulmonaires, des problèmes de mémoire ou de la fatigue, peuvent cependant subsister jusqu'à plusieurs mois.
Le taux d'attaque de la maladie du légionnaire se situe entre 0,4 et 14 % dans les hôpitaux et entre 0,1 et 5 % dans le reste des cas. La période d'incubation est de 2 à , pouvant aller jusqu'à pour les cas extrêmes ; une étude aux Pays-Bas a démontré une moyenne de pour une épidémie spécifique.
Syndromes extra pulmonaires Dans certains cas, la légionellose peut se propager à d'autres organes. Legionella pneumophila a ainsi été retrouvé dans la rate, le foie, les reins, le myocarde, les os, la moelle osseuse, les articulations, les ganglions lymphatiques et l'appareil digestif, causant par exemple des sinusites, des cellulites ou des pancréatites.
Transmission Fin 2003-début 2004, une épidémie. provoquant 85 cas (dont 17 décès) de légionelloses dans un arrondissement de Lens et incriminant comme l’une des sources possibles une tour aéroréfrigérante d’une entreprise, nous montre que l’urbanisation et les progrès technologiques ont donné la possibilité à des Légionelles de se développer dans nos installations techniques, d’être diffusées sous forme d’aérosols, puis inhalées. L’inhalation étant la voie de contamination communément admise. Les nombreux travaux menés depuis les premiers cas de légionellose en 1976 à Philadelphie ont montré que l’environnement aquatique naturel et artificiel (lacs, rivières, étangs et même dans les sols) était le réservoir de la grande famille des légionelles dont seules quelques espèces voire sérogroupes sont majoritairement responsables d’affections respiratoires.
L’une des particularités de cette famille de bactéries est qu’elle est détectable dans des eaux ou des réseaux d’eau, à des températures allant de même si son optimum thermique est compris entre 25 et . L’autre grande particularité de cette bactérie thermophile est son mode de survie basé sur un parasitisme naturel de divers protozoaires de la microflore aquatique (ciliés et amibes libres de type Naegleria, Acanthamoeba).
Cette double propriété écologique, thermophilie et parasitisme, font des légionelles de redoutables bactéries ubiquitaires de notre environnement expliquant leur présence dans 30 à 60 % des prélèvements d'eau chaude sanitaire réalisés dans les hôpitaux, hôtels, bâtiments et lieux d'habitation (immeubles ou maisons individuelles). Par ailleurs de nombreux réseaux d’eaux peuvent être contaminés, à côté des classiques eaux chaudes sanitaires domestiques ou tours aéroréfrigérantes, sont aussi concernés les équipements de stations thermales, les fontaines décoratives, les bains à remous et plus surprenant de rares machines à glace et fontaines réfrigérantes.
La prévention et la surveillance des légionelloses, notamment dans les établissements de santé ont fait l’objet en France depuis 1997 d’un renforcement réglementaire, justifié par l’évolution des connaissances. La dernière circulaire du relative à la prévention du risque lié aux légionelles précise, entre autres, des mesures de prévention à mettre en œuvre pour lutter contre les légionelloses.. Compte tenu de la faible production d’aérosols lors de l’utilisation normale de l’eau à un robinet, les dispositions préventives ont été menées prioritairement dans les lieux pourvus de douches ou douchettes.
Par ailleurs, le Centre National de Référence des Légionelles recueille et effectue le typage de toutes les souches cliniques isolées en France. Cette surveillance épidémiologique permet le recensement et la comparaison des souches.
Symptômes vignette|droite|Différents stades de la maladie. Radiographie thoracique (A) et une tomodensitométrie à haute résolution (B) à la date d'hospitalisation. Tomodensitométrie du thorax une semaine après l'hospitalisation (C, D), d'un homme de 42 ans atteint d'une pneumonie grave causée par la Legionella pneumophila du sérogroupe 11a. La période d'incubation (temps écoulé entre le contact avec le microbe et l'apparition des premiers signes) est de 2 à 10 jours (et jusqu'à 19 jours).
Il n'y a pas de signe clinique spécifique de la légionellose, la maladie se manifeste principalement par une pneumopathie sévère et progressive accompagnée de nombreux symptômes extra-pulmonaires :
au niveau général
altération de l'état général, malaise, céphalées, fièvre (la température dépasse chez plus de la moitié des malades) et frissons ;
au niveau pulmonaire
toux sèche ou non (c'est-à-dire produisant une expectoration) assez fréquemment, dyspnée (difficulté à respirer) pouvant faire croire à une embolie pulmonaire, hémoptysies (crachats de sang de faible abondance), douleur thoracique ;
au niveau extra-pulmonaire
manifestations neurologiques : confusion, désorientation, obnubilation, léthargie, coma, délire et hallucinations, myalgies (douleurs musculaires), troubles digestifs : diarrhée, nausées et vomissements, douleurs abdominales.
Physiopathologie Après inhalation, dans les poumons, les bactéries sont phagocytées par les macrophages alvéolaires. La légionelle va ensuite utiliser les mécanismes du trafic intracellulaire de la cellule-hôte qu'elle va exploiter afin de créer une vacuole (Legionella-containing vacuole) au sein de laquelle elle est protégée des mécanismes de défense de l'hôte (pas de fusion avec les lysosomes), modifiant l’expression de plus de 4800 gènes (dont ceux codant l’interleukine 6 ou le récepteur extra-cellulaire , directement impliqués dans l’immunité innée) de la cellule hôte grâce notamment à la protéine RomA qui change la conformation de son ADN. Dans cette vacuole, Legionela va changer de phénotype et passer de sa forme flagellée virulente à sa forme réplicative. Après multiplication, la bactérie détruit la cellule-hôte et contamine les cellules avoisinantes, permettant à l'infection de s'étendre. Le déroulement successif de ces étapes est orchestré par un facteur de virulence essentiel de la bactérie : le système de sécrétion de type IV (aussi appelé Dot/Icm). La défense de l'organisme hôte repose sur le rôle décisif d'acteurs de l'immunité innée que sont les récepteurs de type Toll et de type NOD. Ceux-ci reconnaissent des éléments bactériens (lipopolysaccharide, flagelline) conservés au cours de l'évolution et mettent en jeu des voies de défense (inflammation, pyroptose) aboutissant à la mort cellulaire et ainsi à la restriction de l'infection.
Diagnostic La radiographie du thorax peut montrer un infiltrat pulmonaire ainsi qu'un épanchement pleural. Les images peuvent persister un certain temps après la fin du traitementMuder RR, Yu VL, Parry MF, The radiologic manifestations of Legionella pneumonia, Semin Respir Infect, 1987;2:242-254.