vignette|Enveloppe de l'assurance maladie.
En France, l’assurance maladie est le modèle d'organisation du système de santé. L’assurance, financée par des cotisations assises sur les salaires et gérée par des caisses administrées par des représentants des salariés et des employeurs, passe contrat avec des professionnels de soins indépendants.
Il existe dans le monde deux autres familles d’organisation : le service national de santé dit « beveridgien », universel, financé essentiellement par l’impôt, avec un accès gratuit des résidents à une offre de soins publique et le modèle libéral, où la protection contre la maladie de la population est facultative et assurée par des contrats d’assurance privée..
L’assurance maladie est une des six branches de la sécurité sociale en France, avec le recouvrement, les accidents du travail-maladies professionnelles, les allocations familiales, la retraite et l’autonomie.... Elle représente 52,1 % des dépenses du régime général en 2019.
Histoire
Premières mutuelles et assurances Les premières sociétés de secours mutuel se sont organisées à partir de la Restauration. En 1898, la Charte de la mutualité consacre le risque social et attribue à la mutualité un rôle d'intérêt public, permettant un accès sur la base du volontariat.. Au début du , la protection maladie en France relève encore de l’assistance ou de la prévoyance libre.
L'assurance maladie voit le jour avec la loi du , sous le ministère de Raymond Poincaré de l'Alliance démocratique (centre-droit)Les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle bénéficient d'un régime d'Assurance maladie spécifique depuis 1884, établi sous l'administration allemande.. Cette loi est complétée par celle du , créant ainsi pour des salariés de l’industrie et du commerce le premier système complet et obligatoire d’assurances sociales (couverture des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès).. Cette création fut, à l'époque, vivement critiquée dans les colonnes de La Vie ouvrière, l'organe de la CGT : Gérard Da Silva, Histoire de la CGT-FO et de son union départementale de Paris (1895-2009), . puisqu'elle affaiblissait les mutuelles volontaires de prévoyance auto-gérées (essentiellement ouvrières) au profit d'une cotisation obligatoire sous le contrôle de l'État.
Création de la sécurité sociale En , le Conseil national de la Résistance propose dans son programme un « plan complet de sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ». L’ensemble des forces politiques ainsi que la principale force syndicale, la CGT réunifiée en 1936, étaient acquises à l’idée de construire un nouveau système de protection sociale. L’ambition de couvrir l’ensemble de la population est affirmée, mais cela reste un objectif de long terme. Le régime dit « général » est en fait celui des salariés et des fonctionnaires, et les régimes dits « spéciaux », plus favorables sont maintenus.
Aux caisses d’affinité se substituent des caisses locales, visant à promouvoir la « responsabilité des travailleurs » : les représentants des salariés qui disposent dans les conseils de plus de sièges que les représentants des employeurs, sont désignés lors de la mise en place des caisses puis élus dès les premières élections de la « démocratie sociale » en 1946. La mutualité devient l’assureur complémentaire, et l’État n’a pour rôle que de définir la politique sanitaire.
La loi du intègre la réparation des accidents du travail à la Sécurité socialeLoi du , sur Légifrance..
Généralisation et réformes Dans les années 1960, les remboursements dentaires et optiques ont été fortement réduits.
Un forfait hospitalier créé par la loi du et fixé à . Régulièrement augmenté, il atteint , en 2016..
vignette|Carte Vitale avec photographie de l'assurée.
Jusqu'en 1998, pour se faire rembourser un acte médical, il fallait obligatoirement envoyer une feuille de soin à une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). En 1998, apparaît la carte Vitale, une carte à puce permettant d'envoyer une feuille de soin dématérialisée sous forme informatique afin d'être remboursé. La procédure NOEMIE permet ensuite à l'assurance maladie de transmettre une demande de remboursement complémentaire à l'assurance maladie complémentaire de l'assuré.
Le plan Juppé instituant la réforme de 1996 implique une nouvelle chaîne de responsabilités, telle que la maîtrise des dépenses entre les acteurs du système de protection sociale : gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociauxLa documentation française - Chronologie : L'assurance maladie en quelques dates.. Il est mis en œuvre par les trois ordonnances du relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, à l'organisation de la Sécurité sociale, et à la réforme de l'hospitalisation publique et privéeRapports d'information du Sénat - Rapport - Tome I - Financement de la Sécurité sociale - Équilibres généraux et assurance maladie..
Créée par la loi du de Martine Aubry, la couverture maladie universelle (CMU de base) et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sont entrées en vigueur le . La CMU assure aux personnes résidant en France depuis plus de trois mois une affiliation au régime de base de la Sécurité sociale et leur permet de bénéficier de la prise en charge de leurs soins (maladie et maternité) quelle que soit leur activité.
La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) permet aux personnes ayant de faibles ressources (par exemple, par an pour une personne seule en France métropolitaine au ), une prise en charge à 100 % des soins sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par l'assurance maladie et le forfait journalier hospitalierL'Assurance Maladie - C.M.U. et C.M.U. complémentaire..
La loi du relative à l’assurance maladie crée le parcours de soins coordonnés qui impose aux assurés de déclarer un médecin traitant et de le consulter avant de consulter la plupart des spécialistes, sous peine de subir une minoration de son remboursement. Elle crée également la participation forfaitaire d'un euro, demandée aux assurés de plus de . Cette participation s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle est limitée à quatre euros par jour pour un même professionnel de santé et plafonné à cinquante euros par an et par personne..
En , le service en ligne « mon compte Ameli » est ouvert, les assurés peuvent y consulter le détails de leur remboursements.. L’application mobile est lancée en . En 2019, plus de de personnes ont ouvert un espace personnel.
Depuis 2008, une franchise médicale de est instituée sur le remboursement de chaque boîte de médicaments, de chaque acte paramédical et de pour chaque transport sanitaire, dans la limite de par an et par personne.
Depuis 2011, le forfait s'applique pour les actes médicaux d'un montant supérieur ou égal à ou ayant un coefficient égal ou supérieur à . Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de ..
Depuis les années 2000, l'assurance maladie a un déficit qui ne cesse de s'accroître, cependant en 2013 elle a dépensé de moins que ce qu'il était prévu dans le budget..
La loi du financement de la sécurité sociale 2016 créé la Protection universelle maladie (PUMA) : la prise en charge des frais de santé est possible pour deux catégories de personnes rattachées en propre dès lors qu’elles sont majeures et en situation régulière.. : Celles qui cotisent sur des revenus d’activité ou des revenus de remplacement ; le rattachement est réalisé sur critère professionnel. Celles qui ont une résidence stable ; le rattachement est réalisé sur critère de résidence.
La PUMA poursuit quatre objectifs principaux : simplifier la vie des assurés ; assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé ; réduire au strict nécessaire les démarches administratives ; garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.
La mise en œuvre de la Protection Universelle Maladie fait ainsi disparaître la CMU de base, cette dernière étant absorbée par la prise en charge des frais de santé sur critère de résidence.
En 2018, la CNAMTS devient la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM). à la suite de la disparition du Régime social des indépendants et des régimes étudiant.
Organisation Différents régimes de la branche maladie Régime général
En 2020, le régime général compte de bénéficiaires (y compris personnes affiliées à une section locale mutualiste), et 88 % de la population est assurée par la CNAM..
En 2019, le régime général a traité d'appels, soit 89,8 % d'appels aboutis et de feuilles de soins électroniques (FSE) et 90 % de ces FSE sont remboursés en moyenne en calendaires.
Rôles La branche maladie du régime général concerne quatre risques : maternité, maladie, invalidité, décès. Bien que gérés par les mêmes caisses, les risques accidents du travail et maladies professionnelles sont une branche bien distincte.
L'assurance maladie mène une politique de gestion du risque qui vise à améliorer la santé de la population, en renforçant l'efficacité du système de soins et en maîtrisant l'évolution des dépenses de santé.
Organisation vignette|La CPAM de Charleville-Mézières.
Les organismes de l'assurance maladie forment un réseau de structures départementales et régionales : un siège social (CNAM), primaires (CPAM) après un vaste programme de fusions de effectif depuis le , seize caisses régionales (CARSAT), quatre caisses générales de sécurité sociale (CGSS) pour l'outre-mer. Les CPAM, CARSAT et CGSS sont dirigées par les agents de direction des organismes de sécurité sociale et administrées par des conseils constitués de représentants des salariés et des employeurs.
En règle générale, les assurés sont rattachés à la CPAM dans la circonscription de laquelle ils ont leur résidence habituelle.. Pour certaines catégories d’assurés, la CPAM de rattachement est celle de la circonscription dans laquelle se trouve le lieu de travail de l’assuré..
Régime agricole
La mutualité sociale agricole (MSA) couvre les risques maladie, vieillesse et accidents du travail – maladies professionnelles. Elle gère en outre une branche famille, mais la couverture des prestations légales familiales est retracée dans les comptes de la Cnaf.
En 2019, de personnes cotisent à la MSA dont 60 % de salariés agricoles et 40 % d’exploitants.
Régimes spéciaux Ils sont pour la plupart regroupés au sein de l'UNRS (Union Nationale des Régimes Spéciaux.) : le régime des marins et inscrits maritimes (ENIM) ; le régime du port de Bordeaux (CPPAB, Caisse de Prévoyance du Port Autonome de Bordeaux) ; depuis le , il a été mis fin à ce régime spécial d'assurance maladie.. le régime des mines (CANSSM) ; le régime du culte (CAVIMAC) ; le régime des militaires complètement indépendants (CNMSS) ; le régime de la SNCF (CPRPSNCF) ; le régime de la RATP, avec une caisse d'Assurance Maladie spécifique (CCAS RATP.) à laquelle s'ajoute une Complémentaire santé / mutuelle (Groupe Mutualiste RATP.) ; le régime des industries électriques et gazières (Camieg) ; le régime de l'Assemblée nationale (FSSAN, Fonds de Sécurité Sociale de l’Assemblée Nationale.) ; le FSSAN est divisé en deux Fonds distincts : Fonds de sécurité sociale des députés et des anciens députés ; Fonds de sécurité sociale du personnel ; le régime du Sénat (RA3S, Régime Autonome de Sécurité Sociale du Sénat.) ; le RA3S est divisé en deux caisses distinctes : Caisse de sécurité sociale des Sénateurs ; Caisse de sécurité sociale du Personnel du Sénat ;