Les torsades de pointe (ou de pointes, les deux orthographes étant employéesL'usage des deux orthographes est attesté ainsi par les principaux manuels de cardiologie : Electrocardiographie clinique de Blondeau = sans S, principes de réanimation médicale de Kleinknecht = sans S, de Josephson = sans S, Arythmie cardiaque de Grolleau = avec S, de Braunwald = avec S, cœur et circulation de Bourdarias = sans S, encyclopédie médico-chirurgicale = sans S...) sont un trouble du rythme d'origine ventriculaire identifié sur l'électrocardiogramme, secondaire à un trouble de la repolarisation ventriculaire. On observe alors sur l'électrocardiogramme une repolarisation retardée ou allongée, on parle d'allongement de l'intervalle QT, ou plus simplement de QT long.
Le risque principal des torsades de pointe est la dégénérescence en fibrillation ventriculaire aboutissant à un arrêt cardio-circulatoire, puis à une mort subite si elle n'est pas prise en charge rapidement.
Il existe deux types de torsades de pointe : les torsades à QT long et les tachycardies ventriculaires polymorphes à QT intercritique normal avec aspect de torsade.
Historique
La première description en a été faite par , médecin français, en 1966Dessertenne F, « La tachycardie ventriculaire à deux foyers opposés variables », Arch Mal Cœur Vaiss. 1966;59:263–272.. L'expression décrit son aspect sur l'électrocardiogramme et a été empruntée telle quelle par plusieurs langues (anglais, allemand, espagnol…).
Clinique
Le sujet peut être asymptomatique (ne présenter aucun signe clinique évocateur), il peut présenter des malaises, une syncope.
Ce trouble du rythme peut se traduire parfois d'emblée par une mort subite.
Électrocardiogramme thumb|Les torsades de pointes sont une variété de tachycardie ventriculaire non soutenue et irrégulière appelée TV polymorphe.
ECG pendant la crise
La torsade de pointes débute par une extrasystole ventriculaire précoce, survenant sur l'onde T (phénomène R/T), et survenue immédiate d'une succession rapide (180 à 200 par minute) de complexes QRS élargis d'amplitude fluctuante, décrivant classiquement une sorte de torsion autour de la ligne iso-électrique.
ECG entre les crises
Il peut être normal ou montrer une bradycardie (dysfonction sinusale, bloc auriculo-ventriculaire), des troubles de la repolarisation (aplatissement de l'onde T, présence d'une onde U, augmentation de l'espace QT ou QU), des extrasystoles ventriculaires à couplage tardif.
Causes et facteurs favorisants
Causes des torsades de pointe à QT long
L'allongement du QT peut être acquis, secondaire : une cause métabolique : baisse du potassium sanguin (hypokaliémie) ou du magnésium (hypomagnésémie), qu'elle soit primitive ou secondaire à la prise de certains médicaments (diurétiques de l'anse ou thiazidiques ou une hypocalcémie) ; une origine médicamenteuse. Le risque est alors plus important chez la femme Makkar RR, Fromm BS, Steinman RT, Meissner MD, Lehmann MH, « » JAMA, 1993;270:2590– 2597 : Antiarythmiques de classe -A : disopyramide, procaïnamide, quinidineRoden DM, Cellular basis of drug-induced torsades de pointes, Br J Pharmacol, 2008;154:1502-1507. Antiarythmiques de classe : brétylium, sotalol. L'amiodarone prolonge de manière substantielle le QT mais n'augmente pas sensiblement le risque de torsades Sauer AJ, Newton-Cheh C, , 2012;125:1684-1694, antibiotiques : érythromycine, fluoroquinolone, triméthoprime, autres médicaments : antidépresseur tricyclique, antipsychotique, Honig PK, Wortham DC, Zamani K, Conner DP, Mullin JC, Cantilena LR, « » JAMA, 1993;269:1513–1518 (antihistaminique, retiré depuis du marché), (stimulant de la motilité gastrique), halopéridol Wilt JL, Minnema AM, Johnson RF, Rosenblum AM, « Torsade de pointes » Ann Intern Med, 1993;119:391–394 (neuroleptique de la famille des butyrophénones), lithium (antipsychotique normothymique), phénothiazines, chloroquine (antipaludéens), thioridazine Hennessy S, Bilker WB, Knauss JS, Margolis DJ « » BMJ, 2002;325:1070 (ancien neuroleptique de la famille des phénothiazines), méthadone Krantz MJ, Lewkowiez L, Hays H, Woodroffe MA, Robertson AD, Mehler PS, « Torsade de pointes » Ann Intern Med, 2002;237:501–504, anticancéreux de types anthracyclines. une origine congénitale, comme dans le syndrome de Romano-Ward (syndrome du QT long congénital), le syndrome de Timothy, le syndrome de Jervell et Lange-Nielsen, le syndrome d’Andersen-Tawil ; autres causes : ischémie myocardique, bradycardie (cœur lent), myxœdème, hémorragie méningée…
Le risque de survenue de torsades est corrélé avec la valeur de l'allongement du QT Moss AJ, Schwartz PJ, Crampton RS « » , 1991;84:1136–1144.
Causes des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal
Les tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal sont déclenchées par une extrasystole ventriculaire précoce. Leur mécanisme est similaire à celui des tachycardies ventriculaires classiques.
Les principales causes sont l'infarctus du myocarde la phase aiguë et les cardiopathies organiques chroniques le plus fréquemment d'origine coronarienne.
Évolution
Leur durée est brève (quelques secondes) et la résolution est généralement spontanée, mais les récidives sont fréquentes.
Il peut y avoir une dégradation en tachycardie ventriculaire (phénomène rare) voire en fibrillation ventriculaire provoquant un arrêt cardiaque.
Traitement
Le traitement est différent selon le type de torsades. On choisit le traitement des torsades de pointe à QT long en cas de doute. Le choc électrique externe est indiqué en cas de dégradation en tachycardie ventriculaire prolongée ou en fibrillation ventriculaire.
Traitement des torsades de pointe à QT long
Le traitement des torsades de pointe à QT long comprend : Administration de chlorure ou de sulfate de magnésium par voie intraveineuseZipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et Als. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2006;48:e247–e346, quel que soit le niveau du magnésium sanguin. Le mécanisme curatif reste inconnu. Accélération de la fréquence cardiaque par isoprénaline (Isuprel) intraveineux ou sonde d'entraînement électro-systolique afin de raccourcir artificiellement l'intervalle QTPinski SL, Eguía LE, Trohman RG, What is the minimal pacing rate that prevents torsades de pointes? Insights from patients with permanent pacemakers, Pacing Clin Electrophysiol, 2002;25:1612–1615. Recharge en potassium systématique sans attendre les résultats de l'ionogramme, sauf si elle est déjà connue comme normale ou augmentée.
La surveillance de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme reste le point crucial pour la prévention de la survenue des torsades de pointeDrew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Prevention of torsade de pointes in hospital settings, a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation, circulation, 2010;121:1047-1060.
Traitement des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal
La prise en charge des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal nécessite l'administration d'un antiarythmique de type I-A.
L'isoprénaline (Isuprel), indiquée dans le traitement des torsades de pointe à QT long, est strictement contre-indiqué dans le traitement des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal.
Notes et références
Liens externes
Catégorie:Trouble du rythme cardiaque