Choléra

Le choléra [] est une toxi-infection entérique épidémique contagieuse due à la bactérie Vibrio choleræ (« vibrion cholérique ») ou parfois aussi appelée « bacille virgule », découverte par l'anatomiste italien Filippo Pacini en 1854 et redécouverte par le bactériologiste allemand Robert Koch en 1884Raymond Borremans, Le grand dictionnaire encyclopédique de la Côte d'Ivoire, Tome 2 : C-D-E, Abidjan, NEA, 1988, 279 p. , p. 32.

Strictement limité à l'espèce humaine, le choléra se caractérise par des diarrhées brutales et très abondantes (gastro-entérite) menant à une sévère déshydratation. C’est une diarrhée infectieuse de type syndrome cholériforme ou diarrhée hydroélectrolytique (à diarrhée aqueuse) à ne pas confondre avec le syndrome gastro-entéritique (à diarrhée banale). La forme majeure classique peut causer la mort dans plus de la moitié des cas, en l’absence de thérapie par réhydratation orale (de quelques heures à trois jours).

La contamination est orale, d’origine fécale. La consommation d'eau douce souillée, de fruits de mer crus (mollusques, crustacés) ou des boissons et aliments contaminés par les selles des personnes infectées entraîne des épisodes épidémiques plus ou moins sévères qui peuvent rapidement se répandre dans les régions où les déchets humains ne sont pas traités.

Cantonnées très longtemps à l'Asie (Inde, Chine et Indonésie), les épidémies deviennent au de véritables pandémies en touchant le Moyen-Orient, l'Europe et les Amériques. L'Organisation mondiale de la santé estime que le choléra entraîne chaque année environ pour de cas recensés (soit un taux de létalité de 2,5 %). En France (hors Guyane et Mayotte), où le choléra autochtone a disparu, on compte entre importés chaque année depuis 2000.

Étymologie et synonymes anciens Le terme choléra vient du mot bien attesté en grec ancien, / dérivé du grec / , « bile » (parce qu'on croyait que cette maladie venait de la bileTrésor de la langue française). Passé en latin sous la même forme, est à l'origine de l'adjectif cholérique en 1826, et du mot colère..

D'autres hypothèses discutées sont celles de Littré du grec kholéra gouttière (évacuation incessante) ou celle qui fait venir de l'hébreu cholira « mauvaise maladie ».

Ce terme désignait chez Hippocrate une maladie qui présentait des symptômes similaires à celle qui arrivera d'Asie plusieurs siècles plus tardAnatole Bailly, Dictionnaire Grec-Français, Librairie Hachette, 1950, p. 2144.. À partir du Moyen Âge, les explorateurs européens découvrent ainsi une nouvelle forme, beaucoup plus grave, de choléra, qu'ils appellent le choléra asiatique, désigné sous les termes de choléra indien, choléra malin, choléra épidémique, choléra algide (avec froideur cutanée). L'homonymie obligera les auteurs médicaux anciens à qualifier le choléra d’européen ou bien d'asiatique. Le choléra européen (dit également choléra anglais, cholera morbus, cholera nostras, choléra sporadique, choléra estival) n'était pas le choléra mais un ensemble de gastro-entérites saisonnières avec diarrhées profuses dues sans doute le plus souvent à des salmonelles..

Après la découverte du vibrion par Koch, et celles des autres agents de diarrhées infectieuses, ces adjectifs disparaissent progressivement, et choléra sans autre qualificatif ne désigne plus désormais que la maladie causée par Vibrio choleræ (synonymes historiques : « bacille virgule », « Bacillus comma » ou « Vibrio comma »).

D'anciennes expressions populaires ont pu désigner le choléra comme trousse-galant (une maladie qui enlevait « le galant », c'est-à-dire le jeune homme). L'expression peur bleue est héritée des périodes d'épidémies de choléra qui provoquait une cyanose livide effrayante (par rupture des capillaires) précédant de peu la mort..

Physiopathologie Le choléra est une infection intestinale aiguë due à une bactérie, , qui se transmet par voie directe fécale-orale ou par l’ingestion d’eau et d’aliments contaminés. Pour les détails sur la bactérie et les mécanismes de la maladie, voir

L'acidité gastrique (pH 1,2 à 1,8) est un facteur de défense contre les vibrions cholériques. À fortes doses (charge infectieuse de plus de de bactéries par mL), ils peuvent franchir cette barrière et coloniser l'intestin de pH alcalin favorable. Chez le sujet sain, la dose minimale infectante nécessaire pour l'apparition de signes cliniques (diarrhée) est de l'ordre de 108 à 1011 bactéries.

Les vibrions ne pénètrent pas dans l'organisme et restent attachés à la muqueuse intestinale (au niveau du jéjunum). Ils sécrètent une toxine qui amplifie, de façon exagérée, un processus normal de sortie d'eau, de sodium et de chlore des entérocytes (cellules intestinales). Normalement, cette production d'eau est réabsorbée, mais ici la production de sortie est telle que les capacités de réabsorption sont dépassées., d'où les diarrhées caractéristiques du choléra, dont l'intensité peut entraîner la mort par déshydratation.

La maladie donne une immunité partielle, pour une durée d'au moins trois ans, contre le sérotype impliqué.

Clinique et diagnostic La forme grave classique C'est la forme typique, avec une incubation courte : de en situation endémique, ou de quelques heures en situation épidémique. vignette|Diarrhée en « eau-de-riz », typique du choléra. Le début est brutal, sans signes annonciateurs. Avec ou sans douleur abdominale, une diarrhée liquide apparaît, elle est incolore, en « eau-de-riz » (contenant des grumeaux), d'odeur fade (douceâtre et écœurante) et extrêmement abondante (jusqu'à par heure). Ces diarrhées incessantes épuisent le malade, elles sont dites en jet ou en fusées, pour devenir quasi-continues, souillant et inondant son environnement immédiat. Ces diarrhées s'accompagnent de vomissements de mêmes caractères., ils sont dus à un état d'acidose métabolique consécutif aux pertes diarrhéiques.

En quelques heures, se constitue un tableau fait d'une asthénie intense ou de grande torpeur, une soif majeure que le malade ne peut satisfaire (à cause des vomissements), des crampes musculaires très douloureuses, d'abord des extrémités et des membres, puis de l'abdomen et du thorax.

L'examen montre une grande déshydratation : le malade reste conscient et lucide, mais ses yeux sont vitreux et sa voix inaudible. Le visage est émacié et les globes oculaires enfoncés dans des orbites cernées. La langue est rôtie. Au léger pincement, la peau garde un pli cutané très marqué et durable. Le corps est cyanosé et couvert de sueurs froides. Le pouls est rapide et imprenable, la pression artérielle effondrée et la température cutanée basse (). « Le cholérique ressemble en moins de au déporté quittant un camp de famine »..

L'évolution sans traitement se fait vers la mort par collapsus en moins de trois jours, quand la déshydratation atteint ou dépasse 12 à 15 % du poids corporel.

Autres formes Environ 75 % des sujets contaminés ne présentent pas de symptômes, mais le vibrion reste présent dans les selles entre sept et quatorze jours. Évacué dans l’environnement, il peut contaminer d’autres personnes.

Dans les cas bénins, le choléra se manifeste par une gastro-entérite non fébrile, ou une diarrhée banale de diagnostic difficile. Ce sont des formes de fin d'épidémie, spontanément curables.

Dans le choléra « sec », la mort subite peut survenir par déshydratation aiguë, alors que la diarrhée ne s'est pas encore manifestée (l'intestin est rempli d'eau) ou qu'elle débute à peine.

Il existe diverses formes de la maladie, parfois trompeuses et associées ou non à d'autres maladies.

Chez l'enfant, on peut observer une hypoglycémie ; chez la femme enceinte, fausse couche ou accouchement prématuré ; chez la personne âgée, AVC ou insuffisance rénale.

Diagnostic Orientation vignette|Personne atteinte de déshydratation à la suite du choléra. La formule de Lapeyssonnie est très souvent citée :

Selon l'OMS, les définitions cliniques de cas suspects de choléra dépendent du statut de la zone géographique. Dans une zone jusque là indemne de choléra : est suspect de choléra, tout malade âgé de ou plus, ayant une déshydratation grave, ou mourant de diarrhée aiguë aqueuse. Dans une zone touchée par le choléra : tout malade de ou plus ayant une diarrhée aiguë aqueuse, avec ou sans vomissements.

Les enfants de moins de peuvent avoir le choléra, mais en général, ils ne sont pas enregistrés dans les systèmes de suivi, à cause de la fréquence chez eux d'autres causes de diarrhées de même type (le principe de traitement restant le même).

Certitude La confirmation bactériologique est souvent superflue en pleine période épidémique, mais elle est nécessaire au début pour identifier les premiers cas, et à la fin, lorsque les formes moins graves, devenues plus fréquentes, peuvent se confondre avec d'autres maladies.

Le diagnostic exact se fait par culture de germes à partir de selles ou d'écouvillonnage rectal. La culture permet l'identification précise des vibrions et éventuellement la réalisation d'un antibiogramme.

De nouveaux moyens diagnostiques plus rapides sont aujourd'hui disponibles, comme les tests immunologiques (ELISA) ou de biologie moléculaire (PCR). Il existe aussi des tests très rapides, détectant les vibrions directement dans les selles (tests sur bandelette), mais ils n'ont pas été jugés satisfaisants par manque de spécificité.

Traitement Le traitement consiste essentiellement en une réhydratation par un soluté de réhydratation orale, qui maintient le patient en vie le temps qu'il guérisse spontanément en quelques jours. Mis en œuvre efficacement, il permet de réduire la létalité à moins de 1%, seuil considéré par l'OMS comme l'objectif à atteindre pour une prise en charge médicale satisfaisante.

vignette|Infirmières aidant un homme atteint de choléra à boire une solution de réhydratation.

Le traitement est très facile lorsqu'il n'existe que quelques cas en milieu hospitalier moderne ; la létalité (mortalité chez les malades) est alors inférieure à 2 %. Il devient en revanche très difficile en pic épidémique (centaines de cas simultanés), à cause des problèmes d'organisation et de logistique. En l'absence de traitement (zone rurale éloignée, choléra dit « de brousse »), la létalité peut atteindre ou dépasser les 70 %.

Le traitement est une urgence consistant à réanimer le cholérique gravement atteint par une réhydratation massive rapide chez l'adulte, plus lente chez l'enfant. Elle se fait par voie veineuse lorsque la voie orale n'est pas possible (présence de vomissements). La perfusion se fait avec le liquide de Ringer, ou un mélange de sérum salé isotonique et bicarbonaté. Le but est de compenser les pertes, et la quantité perfusée peut être impressionnante, si possible 10 % du poids du corps en . Ensuite la perfusion est moins rapide, elle se poursuit en fonction de la diarrhée. L'amélioration est spectaculaire en quelques heures. Au total, sont en moyenne nécessaires (dans des cas à diarrhée persistante, la réhydratation peut nécessiter jusqu'à en quatre jours).

Le traitement s'effectue par voie orale ou par sonde naso-gastrique dans les formes mineures ou modérées, ou en relais de la voie veineuse lorsque les vomissements ont cessé. On utilise à cet effet des sachets de SRO (Sérum de Réhydratation Orale) de l'OMS ou de l'UNICEF, à diluer dans de l'eau potable.

Les antibiotiques ne sont pas nécessaires à la guérison mais peuvent réduire l'importance et la durée de la diarrhée, et limiter la diffusion des germes et les risques de contamination. Les cyclines sont le plus souvent utilisées. En cas d'apparition de souches résistantes, la réalisation d'un antibiogramme peut se révéler utile.

Chez le petit enfant, une supplémentation en zinc par voie orale permet de réduire la sévérité et la durée du choléra.

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