Les sarcomes des tissus mous ou tumeurs mésenchymateuses regroupent l'ensemble des tumeurs malignes développées aux dépens du tissu conjonctif ou non de soutien extra-squelettique, comme les tissus adipeux, musculaire, vasculaire, fibreux et du système nerveux périphérique.
Les sarcomes des tissus mous sont des cancers rares, survenant aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Ils peuvent survenir à n'importe quel endroit du corps. Le diagnostic et la prise en charge des sarcomes des tissus mous, comme pour les sarcomes viscéraux ou osseux, relèvent d'équipes hautement spécialisées dès le début de la prise en charge.
Épidémiologie Les sarcomes des tissus mous sont des cancers rares. En France, leur incidence annuelle est de 3,6 pour et ils représentent 1 % des cancers. 4 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en FranceHonoré C, Méeus P, Stoeckle E, Bonvalot S. Soft tissue sarcoma in France in 2015: Epidemiology, classification and organization of clinical care. J Visc Surg. 2015;152:223-30..
Facteurs de risque Les seuls facteurs de risque des sarcomes des tissus mous connus sont d'exceptionnelles maladies génétiques et l'exposition à certains toxiques.
Les principales maladies génétiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont la neurofibromatose de type I, le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Gardner et le syndrome de Werner.
Les expositions aux toxiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont : une irradiation accidentelle ou médicale ; une exposition à certains produits chimiques (chlorophénol, dioxine, chlorure de vinyle) ; une exposition à certains virus.
Diagnostic Le principal symptôme d'un sarcome des tissus mous est l'apparition plus ou moins rapide d'une masse ou tuméfaction qui peut se développer dans n'importe quelle partie du corps. La répartition des sarcomes des tissus mous est la suivanteDucimetière F, Lurkin A, Ranchère-Vince D, Decouvelaere AV, Péoc'h M, Istier L, Chalabreysse P, Muller C, Alberti L, Bringuier PP, Scoazec JY, Schott AM, Bergeron C, Cellier D, Blay JY, Ray-Coquard I.. Incidenceof sarcoma histotypes and molecular subtypes in a prospec-tive epidemiological study with central pathology review andmolecular testing. PLoS One 2011;6:e20294. : membres supérieurs ou inférieurs : 49 % tronc : 40 % (17 % localisés dans le thorax, 9 % dans le rétropéritoine, 8 % dans le pelvis et 6 % dans le reste de l'abdomen) tête et cou : 11 %
Le diagnostic est très difficile compte tenu de la rareté de ce type de cancer. C'est très souvent après l'ablation d'une masse de nature inconnue, prise pour une tumeur bénigne, que le diagnostic est posé. Le problème est que la qualité initiale de la chirurgie est un élément essentiel dans la prise en charge des sarcomes.
Certains éléments évoquent néanmoins le caractère malin de la tumeur : la profondeur par rapport à l'aponévrose superficielle, la rapidité de croissance et la taille de la tumeur. La douleur reste un élément peu discriminant. L'échographie ou la radiographie peuvent aider à suspecter le diagnostic mais restent insuffisantes dans le bilan initial. Le scanner et l'IRM semblent d'intérêt équivalent.
Recommandations de prise en charge initiale Afin d'améliorer la prise en charge, la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO) a édité dès 2004 des recommandations, régulièrement mises à jourESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25:iii102-12.. Ces recommandations internationales comprennent : la nécessité d'une imagerie initiale adaptée avant tout traitement c'est-à-dire une TDM en cas de localisation profonde thoraco-abdominale ou une IRM en cas de localisation pariétale thoraco-abdominale, sur les membres, la tête ou le cou. la nécessité d'une biopsie percutanée coaxiale de large calibre (14G minimum) sous contrôle radiologique avant tout traitement (l'exérèse chirurgicale d'emblée, en bloc et sans effraction tumorale étant uniquement chez l'adulte une alternative à la biopsie percutanée en cas de lésion superficielle de moins de 3 cm). la nécessité d'une relecture anatomopathologique par un expert. la nécessité d'une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire expertise le cas de tout patient présentant une masse inexpliquée des tissus mous de plus de 3 cm si elle est superficielle ou quelle que soit sa taille si elle est profonde ou si elle survient chez un enfant de moins de 18 ans, et ce avant tout traitement.
Anatomopathologie Le diagnostic se fait soit à l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire d'exérèse, soit lors d'une biopsie.
Les sarcomes sont des tumeurs malignes développées aux dépens des tissus de soutien (tumeur mésenchymateuse). Le type histologique dépend évidemment de la nature du tissu à partir duquel la tumeur s'est développée. Si le sarcome se développe aux dépens d'un tissu graisseux, il s'agira d'un liposarcome, s'il provient d'un muscle strié ce sera un rhabdomyosarcome.
La classification anatomopathologique de référence des sarcomes des tissus mous est celle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) mise à jour en 2012Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn CW, Mertens F. WorldHealth Organization. WHO classification of tumours of soft tis-sue and bone. Lyon: IARC Press; 2013.. Elle répertorie les tumeurs bénignes et malignes des tissus mous en 12 grandes classes secondairement subdivisées en 113 sous-types histologiques. Cette classification repose sur des arguments de microscopie optique avec un complément d'analyse immunohistochimique. Pour certains patients, aucune ligne de différenciation n'est clairement identifiable et des anomalies moléculaires spécifiques retrouvées dans la moitié des cas permettent une classification objective. On peut actuellement classer les sarcomes des tissus mous en cinq grandes catégories moléculaires : les sarcomes avec translocations, les sarcomes avec mutations activatrices, les sarcomes avec mutations inhibitrices, les sarcomes avec amplifications simples et les sarcomes avec anomalies génomiques complexes.
La classification anatomopathologique n'apporte pas à elle seule suffisamment d'informations pour déterminer les traitements. Plusieurs systèmes de gradation de l'agressivité tumorale ont été proposés depuis les premiers travaux de Broders en 1939. Le plus précis, le plus reproductible et le plus prédictif est le grade de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), décrit par Trojani en 1984.
Grade histologique de la FNCLCC Grade histologique de la FNCLCCTrojani M, Contesso G, Coindre JM, Rouesse J, Bui NB, de Mascarel A, Goussot JF, David M, Bonichon F, Lagarde C. Soft-tissue sarcomas of adults; study of pathological prognostic variables and definition of a histopathological grading system. Int J Cancer. 1984;33:37-42. : Différenciation Score 1 : Sarcome ressemblant à un tissu normal Score 2 : Sarcome à diagnostic histologique certain Score 3 : Sarcomes embryonnaires, synovialosarcomes, sarcomes épithélioïdes, sarcomes à cellules claires, sarcomes alvéolaires des parties molles, sarcomes indifférenciés et sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain
Index mitotique Score 1 : 0 à 9 mitoses pour 10 champs Score 2 : 10 à 19 mitoses pour 10 champs Score 3 : Plus de 19 mitoses pour 10 champs
Nécrose tumorale Score 1 : Pas de nécroses Score 2 : Moins de 50 % de nécrose tumorale Score 3 : Plus de 50 % de nécrose tumorale
Les Grades Grade 1 : Somme des scores : 2 à 3 Grade 2 : Somme des scores : 4 à 5 Grade 3 : Somme des scores : 6 à 8 Au-delà des caractéristiques intrinsèques de la tumeur, un recueil d'informations relatives à l'extension de la maladie permet de classer la maladie en fonction de la taille et l'extension de la tumeur primitive, de l'envahissement ganglionnaire lymphatique régional et de la présence de métastases.
Classification (AJCC/UICC 2010) Classification (AJCC/UICC 2010) AJCC: soft tissue sarcoma. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, editors. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer;2010. p. 291-8. : T (Tumeur) T1 : tumeur de 5 cm ou moins dans son plus grand diamètre T1a : tumeur superficielle T1b : tumeur profonde T2a : tumeur superficielle, qui respecte le fascia superficiel T2b : tumeur profonde, qui atteint le fascia superficiel ou s'étend au-delà (les sarcomes rétropéritonéaux, médiastinaux et pelviens sont considérés comme des tumeurs profondes).
N (Adénopathies régionales) N0 : absence de ganglion envahi N1 : envahissement ganglionnaire
M (Métastases à distance) M0 : absence de métastase M1 : métastase à distance
Traitement Le traitement des sarcomes des tissus mous relève d'une prise en charge très spécialisée, et ceci si possible avant même le premier prélèvement biopsique. Malheureusement, de nombreux sarcomes sont découverts de façon fortuite après exérèse et, malgré une prise en charge ultérieure spécialisée, avec une perte de chance en termes de guérisons et de complications.
Un traitement multimodal complexe est souvent nécessaire. Il dépend de nombreux facteurs comme le type histologique tumoral, la présence de métastases à distance, de la localisation et de la taille tumorale, de la vitesse de progression, de l'âge et de l'état général du patient et des traitements antérieurs adaptés ou non. Les 3 traitements à disposition sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
Chirurgie L'exérèse chirurgicale adéquate et complète est la pierre angulaire du traitement curatif des sarcomes des tissus mous non-métastatiques. Sa planification est complexe et dépend de nombreux facteurs. Une prise en charge dans un centre expert diminue le risque de rechute locale dans les sarcomes des tissus mous des membres et améliore le taux de survie dans les sarcomes des tissus mous tronculaires. Les insuffisances d'une chirurgie initiale inadaptée ne sont jamais rattrapées par un traitement complémentaire, avec des conséquences parfois dramatiques comme un décès ou une amputation.
Le taux d'amputation dans la prise en charge des tumeurs primitives est aujourd'hui de moins d'1 % dans les centres experts, notamment grâce à des techniques de pointe comme la perfusion de membre isolé. Dans les formes avancées, la chirurgie peut être réalisée à visée symptomatique. En France, les Réseaux de référence clinique des Sarcomes-GIST-Desmoïdes. garantissent une prise en charge chirurgicale adaptée au sein de leurs 28 centres experts.
Radiothérapie La radiothérapie peut être administrée en pré-opératoire ou en post-opératoire pour diminuer le taux de récidive. Elle peut également être administrée de manière exclusive lorsqu'une tumeur locale n'est pas accessible à une chirurgie.
L'injection préalable d'une solution à base de nanoparticules d'oxyde d'hafnium a démontré une amélioration de l'efficacité de la radiothérapie.
Chimiothérapie La chimiothérapie pré-opératoire (dite néoadjuvante), à base d'anthracyclines, peut être utilisée pour les tumeurs de haut grade, des extrémités ou de la paroi du tronc, pour faciliter le geste chirurgical. La chimiothérapie post-opératoire n'est pas un standard.
La chimiothérapie est le traitement de référence des sarcomes des tissus mous localement avancés ou métastatiques. Les médicaments les plus actifs et administrés en première ligne dans ce domaine sont la doxorubicine, l'ifosfamide, et la dacarbazine. Ils peuvent être administrés en monothérapie exclusivement ou en combinaison.