La cardiomyopathie hypertrophique ou CMH (en anglais, hypertrophic cardiomyopathy ou HCM) est une pathologie complexe et hétérogène, mais le plus souvent génétique, qui affecte directement le cœur. Elle se caractérise par une hypertrophie de n'importe quelle partie de la paroi du ventricule gauche, impliquant fréquemment le septum interventriculaire basal, et qui n'est pas expliquée par des conditions de charge anormales ou une infiltration myocardique. Cette augmentation de l'épaisseur de la paroi du ventricule gauche aboutit à une diminution du volume du ventricule gauche et s'accompagne d'une anomalie de la contraction de ce ventricule.
Dans cette maladie, la structure normale du tissu musculaire cardiaque est perturbée et entraîne également, outre les perturbations liées à l'hypertrophie myocardique, des perturbations des fonctions électriques du cœur.
Il existe quatre grands types de cardiomyopathies : la cardiomyopathie dilatée, la cardiomyopathie restrictive, la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène et la cardiomyopathie hypertrophique.
La cardiomyopathie hypertrophique peut être d'origine génétique, secondaire à des mutations sur certains gènes codant des protéines musculaires. Il s'agit de la maladie cardiaque héréditaire la plus fréquente. Elle peut être également conséquence d'un travail en pression trop élevée durant une longue période, comme cela peut se voir lors d'une hypertension artérielle ou d'un rétrécissement aortique (maladie de la valve formant un obstacle à l'éjection du sang vers l'aorte), mais l'appellation de « cardiomyopathie hypertrophique » est critiquée dans ces cas..
En fonction du degré d'obstruction à l'écoulement du flux sanguin venant du ventricule gauche, la cardiomyopathie hypertrophique sera définie avec ou sans obstruction. En présence d'un obstacle, on parle alors de « sténose sous-aortique » ou de « cardiomyopathie obstructive ».
Historique L'anomalie a été décrite notamment par Jean-Baptiste Morgagni Morgagni JB, , 1769. En 1705 Giovanni Maria Lancisi suspecte une liaison entre gros cœur et mort subite Coats CJ, Hollman A, « Hypertrophic cardiomyopathy: lessons from history » Heart 2008;94:1258-63..
Laennec (1781–1826) emploie le terme d'« hypertrophie » en parlant du cœur.
La forme obstructive est reconnue en 1842 par Norman Chevers en Grande-Bretagne N. Chevers « Observations on the diseases of the orifice and valves of the aorta » Guys Hosp Rep. 1842;7:387–442 et, plus de vingt années plus tard, par Alfred Vulpian en France A. Vulpian « Contribution à l’étude des rétrécissements de l’orifice ventriculo-aortique » Arch Physiol. 1868;3:456–7..
Le rôle de l'hypertension et des maladies rénales est suspecté par Richard Bright en 1836Bright R., Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with the secretion of albuminous urine, Guys Hosp Rep, 1836;1:338–400. Les formes familiales ont été décrites par en 1947.
En 1957, Russell Claude Brock a Londres décrit une forme obstructive lors d'une intervention chirurgicale du cœur. Une tentative de levée d'obstacle par dilatation conduit au décès rapide de la patiente R. Brock « Functional obstruction of the left ventricle (acquired aortic subvalvar stenosis » Guys Hosp Rep. 1957;106:221–38..
Robert Donald Teare fait, à la fin des années 1950 les autopsies de plusieurs personnes mortes subitement et décrit un aspect d'hypertrophie du myocarde localisée essentiellement au niveau du septum inter-ventriculaire D. Teare « Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults » Br Heart J 1958;20:1–8.. Son article est considéré comme le début de l'ère moderne de la cardiopathie hypertrophique.
La première myectomie (ablation chirurgicale d'une partie du muscle cardiaque) avec succès est réalisé en 1958 par Cleland à Londres Goodwin JF, Hollman A, Cleland WP « Obstructive cardiomyopathy simulating aortic stenosis » Br Heart J. 1960;22:403–14..
En 1989, la première mutation, sur le chromosome 14, a été identifié comme cause Jarcho JA, McKenna W, Pare JA « Mapping a gene for familial hypertrophic cardiomyopathy to chromosome 14q1 » N Engl J Med. 1989;321:1372–8.
Épidémiologie La cardiomyopathie hypertrophique est rencontrée chez tous les groupes ethniques, certaines statistiques supposent une légère hausse des cas en amérique latine et en europe de l'est. Sa prévalence est de 1/500 Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. « Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults: echocardiographic analysis of 4111 subjects in the Study » Circulation 1995;92:785–9. .
La forme sporadique atteint plus souvent les hommes que les femmes, vers l'âge de 30-40 ans. La forme familiale atteint quant à elle plus fréquemment les femmes et survient plus précocement.
Les facteurs de risque de mort subite sont : un âge jeune au moment du diagnostic (moins de 30 ans), une histoire familiale de cardiomyopathie hypertrophique avec mort subite, des mutations spécifiques sur les gènes codant la Troponine T et la myosine, une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire soutenue, des syncopes à répétition, un septum inter-ventriculaire épaissi au-delà de trois centimètres, une désadaptation à l'effort.
La forme obstructive concerne entre un quart U. Sigwart « Catheter Treatment for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: For Seniors Only? » Circulation 2008;118:107-8. et un tiers des cardiomyopathies hypertrophiques. Un second tiers présenterait un obstacle éjectionnel uniquement à l'effort Maron MS, Olivotto I, Zenovich AG « Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction Circulation » Circulation 2006;114:2232-9. .
Physiopathologie Mécanismes moléculaires Le mécanisme primitive est une anomalie du sarcomère aboutissant une augmentation les liaisons entre l'actine et la myosine responsable de l'hypercontractibilité cardiaque. Le développement d'inhibiteurs de la myosine cardiaque, comme l'aficantem, représente une avancée thérapeutique ciblant spécifiquement le mécanisme de l'hypercontractilité, qui est fondamentale dans la physiopathologie de la cardiomyopathie hypertrophique .
Mécanismes physiologiques et anatomopathologie
En microscopie, on assiste à une désorganisation des fibres myocardiques, qui ne sont plus disposées en parallèle mais de façon anarchique, avec des cellules musculaires très hypertrophiées. Le tissu amorphe situé entre les fibres musculaires prolifère, ce qui augmente progressivement la rigidité du muscle cardiaque.
Anatomiquement, les sujets atteint d'une cardiomyopathie hypertrophique présentent, à des degrés divers, une hypertrophie du ventricule gauche. Cette hypertrophie peut être asymétrique, intéressant le septum inter-ventriculaire (on parle d'hypertrophie septale asymétrique) ; mais elle peut être globale. Cette hypertrophie asymétrique contraste avec l'hypertrophie concentrique que l'on rencontre dans la sténose aortique ou l'hypertension artérielle.
En cas d'hypertrophie asymétrique, le septum est généralement plus épaissi au niveau de sa partie basale, créant un bourrelet faisant saillie dans le ventricule gauche. Le muscle hypertrophié se contracte normalement. Cependant, le bourrelet va être responsable d'une obstruction à l'éjection du sang à partir du ventricule gauche. Le degré d'obstruction est variable et dépend de la quantité de sang présent dans le ventricule gauche juste avant la contraction (systole) ventriculaire. La fonction systolique va ainsi être atteinte par l'obstruction systolique ventriculaire gauche (principalement dans la forme obstructive). Ce degré d'obstruction est quantifié par la différence de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, qui est normalement minime, voire inexistant, en systole. Le mouvement systolique antérieur de la grande valve mitrale, qui se rapproche ainsi du bourrelet septal, contribue également à l'obstructionSherrid MV, Dynamic left ventricular outflow obstruction in hypertrophic cardiomyopathy revisited: significance, pathogenesis, and treatment, Cardiol Rev, 1998;6:135-145. Plus rarement, l'obstacle peut se situer au milieu du ventricule gaucheFalicov RE, Resnekov L, Bharati S et al. Mid-ventricular obstruction: a variant of obstructive cardiomyopathy, Am J Cardiol, 1976;37:432-437.
De plus, s'y associent des difficultés au remplissage du ventricule car le myocarde est plus rigide et se relâche mal après la systole. Les conséquences de ce phénomène apparaissent lors d'efforts importants, puisque le cœur ne peut augmenter la quantité de sang nécessaire à l'activité musculaire. Si ce défaut de remplissage est trop important, le sang stagne dans les vaisseaux pulmonaires et fait augmenter la pression dans les tissus. Si la pression est trop élevée, l'eau envahit les poumons, c'est l'œdème pulmonaire.
L'hypertrophie des parois entraîne un défaut d'oxygénation (ischémie) du muscle, en l'absence d'anomalie des artères coronaires. Le mécanisme de cette ischémie est double : défaut d'apport en oxygène par des artères coronaires « calibrées » pour un muscle de taille normale et altération des artérioles intramusculaires dont la paroi est épaissie et la lumière réduiteMaron BJ, Wolfson JK, Epstein SE et al. Intramural ("small vessel") coronary artery disease in hypertrophic cardiomyopathy, J Am Coll Cardiol, 1986;8:545-557. Il peut exister également de manière assez fréquenteBasso C, Thiene G, Mackey-Bojack S et al. Myocardial bridging, a frequent component of the hypertrophic cardiomyopathy phenotype, lacks systematic association with sudden cardiac death, Eur Heart J, 2009;30:1627-1634 un trajet intramyocardique d'une artère coronaire (« pont musculaire ») aboutissant à l'écrasement de cette dernière à chaque contraction ventriculaire. Cela n'est théoriquement pas gênant, l'essentiel du flux coronarien étant en diastole mais la réduction du calibre de l'artère peut se prolonger également en diastoleBourassa MG, Butnaru A, Lesperance J et al. Symptomatic myocardial bridges: overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies, J Am Coll Cardiol, 2003;41:351-359.
Il peut exister une altération de la régulation de la pression artérielle, qui ne s'élève pas suffisamment à l'effort (voire, peut s'abaisser)Frenneaux MP, Counihan PJ, Caforio AL et al. Abnormal blood pressure response during exercise in hypertrophic cardiomyopathy, Circulation, 1990;82:1995-2002. De même, une fuite de la valve mitrale est fréquente, probablement secondaire à l'obstruction intra-ventriculaireWigle ED, Adelman AG, Auger P et al. Mitral regurgitation in muscular subaortic stenosis, Am J Cardiol, 1969;24:698-706.
Les fibres musculaires sont disposées de manières plus anarchiques par rapport à un cœur normal, la contraction ayant un rendement moindre. Cette désorganisation entraîne des modifications des propriétés électrophysiologiques (dispersion des périodes réfractaires, création de voies de réentrée) qui sont le substrat aux troubles du rythme ventriculaire potentiellement dangereux.
Causes
La cardiomyopathie hypertrophique peut être due à une augmentation (taille ou nombre) des cardiomyocytes (on parle alors de cardiomyopathie sarcomérique) ou secondaire à une infiltration du muscle par une substance.