Le syndrome de Münchhausen par procuration (SMpP) est une forme extrême de maltraitance, généralement des violences physiques sur des enfants, où une personne adulte qui a la charge médicale d'une tierce personne, souvent un enfant, simule, exagère ou déclenche délibérément des problèmes de santé graves et répétés, puis emmène cette personne consulter un médecin ou un service de soins médicaux. Le but est d'attirer l'attention et la compassion à travers la maladie de l'enfant, s'agissant d'une forme de pathomimie par procuration.
L'ampleur réelle et la prévalence du SMpP sont probablement rares, mais à l'heure actuelle, elles restent encore inconnues.
Cette forme de maltraitance à enfantSite de la faculté de médecine de Toulouse, page sur « la maltraitance et l'enfance en danger ». relève juridiquement de la prise en charge de l’« enfance en danger »Site de l'ARPD, page sur la maltraitance.. Elle est identifiée en ces termes en 1977 par le pédiatre anglais Roy Meadow, qui fut également expert judiciaire dans des condamnations pour homicides de mères frappées par de multiples morts subites du nourrisson, qu'il jugeait liées au SMpP. Une controverse importante émergea sur Meadow, son utilisation des statistiques, et sur le SMpP en soi, à l'occasion de l'acquittement en cour d'appel de mères injustement condamnées.
La définition, le diagnostic et les conséquences liées au diagnostic de ce syndrome, notamment le risque d'erreurs judiciaires, ont entraîné de vives contestations et des polémiques revendiquées par des associations, notamment françaises et américaines, et relayées par la presse. Il est par ailleurs à ne pas confondre avec le syndrome d'aliénation parentale.
Description et définition Le SMpP est une dénomination dont le contour a largement évolué: initialement, il a été décrit pour dénommer des falsifications ou des inductions de maladies en pédiatrie, assorties d'interventions médicales à répétition. Intuitivement, les deux points essentiels qui caractérisent le SMpP sont : des falsifications de l'état de santé du patient, qui peuvent prendre différentes formes, de l'induction à l'exagération ; une motivation du parent, ou du responsable du patient, conceptualisée comme analogue à celle d'un patient atteint du syndrome de Münchhausen, qui serait une recherche d'attention de la part du corps médical.
La conjonction de ces deux caractéristiques est au centre de polémiques médicales. Essentiellement les suivantes : le SMpP doit-il être considéré comme une pathologie mentale, analogue au syndrome de Münchhausen, ou doit-il être considéré plus prosaïquement comme une maltraitance (et non pas un syndrome médical) ? le diagnostic doit-il se focaliser sur la psychologie du responsable du patient, souvent la mère, ou doit-il se focaliser sur la démonstration d'une falsification ? En ce début du , l'opinion dominante semble être que le SMpP doit se diagnostiquer sur la démonstration d'une falsification, et qu'il s'agit d'une forme de maltraitance. Les critères diagnostiques de Rosenberg en 2003 ont tenté de répondre à la question épistémologique de la méthode de diagnostic d'une falsification, ce qui permet d'objectiver la maltraitance sur des faits plutôt que sur la psychologie de la mère. En 2008, le sigle « maltraitance médicale de l'enfant » (ou ) est apparu pour régler cette question et résolument placer la victime et son sort, ainsi que les comportements du corps médical, au centre de la question..
Historiquement, il a été petit à petit, attesté que certaines situations catégorisées, comme la mort subite du nourrisson pouvait s'inscrire intuitivement dans la continuité du SMpP, à un âge plus précoce que ce qui avait été observé auparavant.
Ultérieurement, compte tenu de la diversité nosographique et de la diversité des situations des victimes, et notamment leur âge, l'étendue du SMpP, ainsi que le spectre de la sévérité des conséquences sur les victimes, s'élargirent considérablement.
Les dénominations de « maltraitance médicale de l'enfant » et de « trouble factice imposé à autrui » semblent donc plus adaptées, des points de vue respectifs des travailleurs sociaux et du corps médical, que la dénomination de « syndrome de Münchhausen par procuration ». Cette dernière dénomination est en effet émotionnellement associée à des cas sordides et extrêmes, ainsi qu'à la polémique judiciaire impliquant Roy Meadow. Ce dernier regretta par ailleurs en 1995 son choix terminologique, tout en se félicitant en 2002 d'avoir ainsi réussi à attirer l'attention du public.
Signes cliniques
Critères diagnostiques du DSM- Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, connu et utilisé dans le milieu médical sous l'acronyme DSM-, le SMpP se classifie dans la catégorie des « troubles factices imposés à autrui » présentée selon les critères diagnostiques suivants . : « Falsification de signes ou symptômes physiques ou psychologiques, ou induction de blessures ou maladies dans une autre personne dans le but d'induire en erreur ». Présentation d'une tierce personne comme malade, blessée ou fonctionnellement handicapée. Persévérance dans la manipulation, même en l'absence de gains extérieurs observables. Le comportement n'étant pas mieux expliqué par un autre trouble mental classifié. Le SMpP est habituellement caractérisé par l'intention de l'inducteur ou du falsificateur, qui serait de bénéficier de l'attention du corps médical. Techniquement, cette considération est absente d'un trouble factice imposé à autrui selon le DSM-. Toutefois, sans prendre position sur la psychologie de l'inducteur ou du falsificateur, un tel diagnostic selon le DSM-V est bien un diagnostic psychiatrique posé sur l'inducteur ou le falsificateur, plutôt qu'un diagnostic de maltraitance sur autrui en soi.
Le trouble factice imposé à autrui est une innovation du DSM-, auparavant, dans le DSM-, le trouble factice et le trouble factice imposé à autrui étaient confondus.
Critères diagnostiques de Rosenberg (2003) La pédiatre américaine Donna Andrea Rosenberg publia, en 2003, un article affinant les modalités de diagnostic d'un Münchhausen par procuration., tout en ignorant volontairement les considérations sur les motivations de l'inducteur ou du falsificateur. La particularité de cet article consiste en la prise en compte des difficultés à établir un diagnostic en présence de données parcellaires, et il propose quatre sous-types pour les résultats d'une tentative de diagnostic : définitivement admis, possible, non probant, définitivement exclu. Les critères de diagnostics, tous nécessaires, sont : - l'enfant a été répétitivement présenté pour une prise en charge médicale ; - un test ou événement atteste une altération exogène de la santé de l'enfant ou de son statut médical ; - le résultat dudit test ou événement n'est pas de manière crédible le résultat d'une erreur de test ou d'une mauvaise interprétation, ni d'un transport défectueux du spécimen testé ; - aucune explication pour le résultat dudit test ou événement autre que la falsification d'une maladie n'est médicalement possible ; - aucun élément n'exclut de manière crédible la falsification d'une maladie. Il est à noter, historiquement, que l'apparition de ces nouveaux critères diagnostiques répond à un contexte judiciaire particulièrement explosif. Ce qui induisit alors une nécessaire réévaluation des pratiques épistémologiques associées aux aspects judiciaires du SMpP..
Critères diagnostiques de Meadow (1995) Le syndrome de Münchhausen par procuration est une maltraitance généralement pratiquée par un membre de la famille ou un proche sur une tierce personne, généralement un enfant mineur. Ce type de maltraitance est principalement caractérisée par les critères suivants. : une maladie chez un enfant qui est simulée, voire simplement produite par le parent ou le responsable de l'enfant ; la présentation de l'enfant pour des investigations et des traitements, de façon persistante ou inhabituelle par le parent auprès d'un service de soins ; la négation par le parent ou le responsable de la maltraitance de l'origine exacte de la maladie de l'enfant ; le syndrome et les signes aigus de ladite maladie qui disparaissent lorsque l'enfant est séparé du parent ou du responsable maltraitant. Ces quatre critères diagnostiques furent récapitulés par Meadow dans son article de 1995. comme étant les critères utilisés en pratique pour catégoriser une situation relevant d'un Münchhausen par procuration. Cependant, Meadow a soulevé des objections dans cet article, affirmant que ces critères ne sont pas suffisants. Il a également précisé que l'étiquette « Münchhausen par procuration » ne devrait être utilisée que dans des circonstances très spécifiques, c’est-à-dire lorsque la personne à l’origine des soins est principalement motivée par l'attention qu'elle reçoit de l'interaction avec le corps médical.
Le souci de Meadow était alors de différencier la maltraitance médicale d'un enfant résultant d'un Münchhausen par procuration des autres situations ou maltraitances pouvant relever des quatre critères mentionnés plus haut. Il souhaitait que la dénomination « Münchhausen par procuration » qualifie une forme spécifique de maltraitance et ne soit pas un diagnostic associé à la personne qui commence les soins. Paradoxalement, pour différencier cette forme spécifique de maltraitance, et adopter la meilleure réponse possible des services médico-sociaux, il argumenta qu'il était nécessaire de différencier, pour des raisons pronostiques, les motivations psychologiques des personnes qui commence les soins, généralement les mères, et exclut donc les situations suivantes : maltraitance physique déguisée ; retards de croissance d'origine non organique ou maltraitance par négligence ; parents hyperanxieux ; mères avec troubles délirants ou hallucinatoires ; syndrome de mascarade (mise sous dépendance médicale pour éviter l'autonomisation d'un enfant) ; hystérie par procuration ; nomadisme médical ; mères maternant leur enfant jusqu'à la mort.
Signes évocateurs selon Libow et Schreier (1993) En 1993, à la suite du premier article tentant de systématiser la description d'un syndrome., Judith Libow et Herbert Schreier publièrent le premier livre qui fit référence au sujet du syndrome de Münchhausen par procuration.. C'est une approche clinique (et non pas épidémiologique) qui les amena à proposer une collection de signes évocateurs : un enfant souffrant d'un ou plusieurs problèmes médicaux qui ne répondent pas correctement au traitement prescrit, ou l'évolution desquels est inhabituelle, et ce, de façon persistante, troublante et inexpliquée. un tableau clinique ou des résultats d'analyses hautement inhabituels, en discordance avec l'histoire ou la présentation du patient, ou physiquement ou cliniquement impossibles. un parent qui semble cultivé sur le plan médical, fasciné par les détails médicaux et les bavardages du personnel hospitalier, semblant apprécier le milieu hospitalier, et qui exprime de l'intérêt pour les détails des problèmes des autres patients. un parent hautement impliqué, réticent à quitter le chevet de son enfant et qui lui-même semble nécessiter une attention permanente. un parent qui apparaît paradoxalement calme en présence des difficultés sérieuses rencontrées dans l'évolution de l'état de santé de leur enfant, tout en soutenant et encourageant le médecin avec véhémence, ou qui s'avère énervé, qui humilie l'équipe soignante et demande toujours davantage d'interventions ou procédures médicales, des diagnostics complémentaires, et qui demande des transferts vers des institutions plus spécialisées. le parent suspecté peut éventuellement travailler dans le domaine médical, lui-même, ou manifeste un intérêt pour une profession dans le domaine de la santé.