La paralysie supranucléaire progressive (PSP ou maladie de Steele-Richardson-Olszewski, du nom des médecins qui l'ont caractérisée en 1963) est une maladie neurodégénérative due à la destruction progressive des neurones de différentes régions du cerveau : le striatum, la formation réticulée du tronc cérébral, le , les noyaux des nerfs crâniens. Ces lésions entraînent notamment une difficulté à effectuer des saccades oculaires verticales (ophtalmoplégie supranucléaire), caractéristique de la PSP, mais elles affectent aussi progressivement l’équilibre, la vue, la marche, la déglutition, la parole et d'une manière plus générale, les mouvements effectués dans le plan sagittal. La PSP touche environ 6 personnes sur , autant les hommes que les femmes, sans qu'on ait pu identifier de facteur de risque lié à l'ethnie, l'environnement de vie ou l'activité professionnelle. Certains des symptômes de la PSP se rapprochent de ceux de la dégénérescence fronto-temporale, de la maladie de Parkinson ou de l'atrophie multisystématisée, mais la PSP se distingue de ces affections par les atteintes oculomotrices. Les mécanismes pathologiques de la PSP restent mal connus : on la décrit parfois comme une tauopathie car la dégénérescence neurofibrillaire est associée à une accumulation de protéine tau dans les cellules nerveuses.
Découverte Cette affection aurait été décrite pour la première fois en 1904, bien que des recherches d’antériorité évoquent des cas de PSP probable au moins dès le milieu du Charles Dickens (1857), littérature et PSP. Ce n’est pourtant qu'à la suite des observations du dans les années 1950 à Toronto, et après qu’il eut invité le John Steele et le à étudier les changements pathologiques dans le système nerveux central, que la PSP sera identifiée comme une maladie à part entière en . Avec la publication en 1964 des travaux des trois neurologues, la PSP sera reconnue sous son nom actuel, comme une entité nosologique spécifique, connue également sous le nom de « maladie de Richardson-Olszewski », « syndrome de Steele » aux États-Unis, et sous le nom de « maladie de Steele-Richardson-Olszewski » en Europe.
Le syndrome de Guam, également mis au jour par le , est une forme particulière de PSP de l'île de Guam, dans le Pacifique. C'est donc aussi un syndrome parkinsonien atypique qui est souvent l'association d'une maladie de Parkinson à une Sclérose Latérale Amyotrophique et à une démence.
Explication du terme En général, une « paralysie » est une faiblesse motrice ou une paralysie d'une partie du corps. Le terme « supranucléaire » se réfère à la nature du problème oculaire dans la PSP. Bien que certains patients atteints de PSP décrivent leur symptôme comme « flou », le problème réel est l'incapacité d’une visée correcte des yeux à cause d’une faiblesse (ou paralysie) des muscles qui font bouger les globes oculaires. Ces muscles sont contrôlés par des cellules nerveuses près de la base du cerveau, dans le tronc cérébral, résidant en grappes, ou « noyaux », ce terme issu du latin nucleus, donnant donc nucléaire. La plupart des problèmes qui affectent les mouvements oculaires ont pour origine ces noyaux du cerveau, mais dans la PSP le problème provient de parties du cerveau qui contrôlent ces noyaux eux-mêmes. Ces zones de contrôle « plus élevées » sont ce que le préfixe « supra » désigne dans « supranucléaire » (au-dessus des noyaux).
Physiopathologie vignette|Vue tridimensionnelle du tronc cérébral (en rouge) et du thalamus (en jaune) Les principales régions du cerveau affectées par la PSP sont les suivantes : le tronc cérébral, en particulier la partie du mésencéphale où réside le mouvement « supranucléaire » de l'œil, ainsi que les noyaux dopaminergiques ; les ganglions de la base, en particulier le noyau sous-thalamique, la substance noire (ou ) et le ; le cortex cérébral, en particulier la zone des lobes frontaux ; le noyau dentelé du cervelet (le cervelet représente un bon 50 % de nos neurones) ; et la moelle épinière, en particulier la zone où sont commandés certains contrôles de la vessie et de l'intestin.
Épidémiologie La PSP est une maladie rare car elle touche moins d'une personne sur , seuil en dessous duquel, dans l'Union Européenne, une maladie est définie comme rare. La prévalence la plus rapportée pour la PSP, est d'environ 6 malades pour personnes. Ce chiffre ne demeure qu'une indication à ce jour. C'est également une maladie orpheline dans la mesure où il ne lui est pas connu actuellement de traitement efficace. La PSP est une maladie de pronostic sévère.
Elle affecte plusieurs dizaines de milliers de personnes aux États-Unis et en Europe (40 à , selon les estimations). Elle affecte un peu plus les hommes que les femmes (écart d'environ 2 %). Elle se déclare majoritairement chez des personnes âgées entre 55 et 65 ans.
Diagnostic vignette|Ce patient a présenté une démence progressive avec ataxie et incontinence. Le diagnostic clinique d'hydrocéphalie de pression normale a été soupçonné. L'imagerie n'a pas confirmé ce diagnostic, cependant l'examen ophtalmologique a relevé un nystagmus et des mouvements oculaires anormaux. Une image de résonance magnétique, coupe sagittale pondérée en T1, révèle une atrophie du mésencéphale, avec conservation du volume du pédoncule cérébelleux. Cet aspect a été appelé le « signe du colibri ». Il y a aussi une atrophie du , particulièrement le supérieur. Ces résultats suggèrent le diagnostic d'une paralysie supranucléaire progressive. Symptômes Les symptômes les plus précoces sont un ralentissement intellectuel avec une conservation de la mémoire épisodique, des modifications du comportement du type de la perte d'intérêt (apathie) ou de l'irritabilité. Ces troubles comportementaux peuvent mimer un état dépressif. Les patients consultent le plus souvent pour des troubles d'équilibre sévères, responsables de chutes. Ces patients peuvent tomber plusieurs fois par jour ; chutes en arrière, au demi-tour. Les patients sont très instables et ont tendance à se laisser tomber dans le fauteuil. La perte d'équilibre s'aggrave au point de rendre la marche difficile voire impossible.
Les troubles de la fluence verbale et de la parole sont variés : bégaiement (palilalie, écholalie), persévération verbale, nasillement et difficulté à émettre des phrases compréhensibles.
Trouble de l'attention : le patient a du mal à soutenir une conversation sur le long terme, changeant abruptement de sujet sans s'en apercevoir au bout de quelques minutes. Ce délai se raccourcit jusqu'à rendre la conversation impossible, avec une évolution concomitante vers une aphasie.
Aux troubles de l'équilibre et de la mobilité viennent s'ajouter des troubles plus insidieux tels que des difficultés visuelles. Ces problèmes visuels résultent d'une incapacité à guider les yeux en raison de l'atteinte des centres cérébraux contrôlant les mouvements oculaires. Les troubles de la déglutition sont plus tardifs, pouvant entraîner des « fausses routes » alimentaires, qui elles-mêmes entraînent des complications pulmonaires : l'asphyxie par étouffement est une fréquente cause de décès en fin d'évolution. Pour conserver une alimentation correcte au malade, sans fausse route, une gastrostomie peut devenir incontournable, tout comme l'emploi d'un aspirateur trachéal pour les mucosités.
L’ordre d’apparition des symptômes étant variable d’une personne à l’autre et les symptômes eux-mêmes étant communs à d’autres pathologies, le diagnostic demeure difficile. Le diagnostic peut être suspecté cliniquement devant des troubles posturaux, des signes parkinsoniens axiaux et des troubles oculomoteurs. L'examen clinique recherchera une lenteur dans le regard vers le haut, une rigidité cervicale, d'une manière plus générale un déficit moteur dans le plan sagittal, des troubles cognitifs sous-corticaux frontaux et une difficulté à arrêter un mouvement moteur répété comme une séquence de 3 applaudissements.
Le déficit moteur dans le plan sagittal explique les difficultés oculaires verticales, les chutes spontanées en arrière à l'arrêt par défaut de correction de la posture, les difficultés à déglutir. La déficience oculomotrice induit également des chutes en avant, le malade ne pouvant plus vérifier subrepticement la présence d'obstacles au sol sur son trajet (adaptation de l'environnement du malade).
Au nombre des principaux symptômes et signes cliniques, il faut retenir : les perturbations de l'équilibre allant jusqu'aux chutes (signe précoce) et plus particulièrement vers l’arrière ; l'aimantation du regard : perte de la mobilité du regard et particulièrement à bouger les yeux du haut vers le bas ; les modifications du comportement : ralentissement de la marche, de la fluidité verbale, apathie, impulsivité, agressivité, instabilité de l’attention et élocution monotone ; le comportement de préhension : difficulté à desserrer la main des objets tenus ; la présence d'un syndrome dysexécutif : persévérations, perturbation du jugement, difficultés à résoudre des problèmes.
Examens complémentaires L'IRM cérébrale peut révéler quelques anomalies caractéristiques : amincissement de la partie supérieure de la protubérance (coupe sagittale), écartement des pédoncules cérébraux (coupe axiale), élargissement du (coupe axiale), atrophie frontale.
D'une façon générale, c'est l'examen neuropathologique qui pose le diagnostic de PSP, en fonction de la distribution topographique des lésions, dont l'interprétation peut être commune aux autres taupathies telles que la DCB et certaines DFT de types lobaires.
À ce jour il a été établi cinq variantes de la PSP : la PSP classique (la plus fréquente) et quatre autres atypiques : la PSP de type parkinsonien (PSP-P), la PSP-akinésie pure avec « freezing » de la marche (PSP-PAGF), la PSP-syndrome corticobasal (PSP-CBS), la PSP-aphasie progressive non fluente (PSP-PNFA). Diagnostic différentiel Les diagnostics différentiels principaux sont : la maladie d'Alzheimer (MA) ; la maladie de Parkinson (MP) ; la dégénérescence Cortico-Basale (DCB) ; la dégénérescence Fronto-Temporale (DFT) ou maladie de Pick ; l'atrophie multi-systématisée (AMS).
La PSP peut être difficile à reconnaître au moins en début de maladie car les troubles initiaux sont également présents dans d’autres maladies neurodégénératives, comme pour les plus connues celles de Parkinson et d'Alzheimer, mais aussi comme celles de l'AMS (Atrophie Multi-Systématisée), ou la DCB (Dégénérescence Cortico-Basale) qui est très proche de la PSP. Il n'y a pas si longtemps, dans le cas de la DCB, des médecins expérimentés se trompaient dans plus de 50 % des cas I. Litvan « Accuracy of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration: a clinicopathologic study » Neurology 1997: 48: 119-25..
L'errance de diagnostic demeure encore importante, en moyenne plus de trois ans, avec de fortes disparités. On considère que la PSP représente au moins 5 % des syndromes parkinsoniens, ce qui lui vaut d'être en importance, le deuxième syndrome parkinsonien après la maladie de Parkinson.
L'ophtalmoplégie supranucléaire (« aimantation du regard », fixité et réduction du champ visuel surtout vertical) dont les malades sont atteints, demeure l'une des premières caractéristiques visibles pour le diagnostic. En effet, la conséquence de la paralysie des globes oculaires est d'entraîner des chutes inexpliquées et en arrière. Par contre il n'y a pas de tremblement parkinsonien et les symptômes sont résistants au traitement par la L-Dopa.
La PSP est un des syndromes parkinsoniens dont le processus évolutif est connu mais pas la cause exacte. Elle se distingue de la maladie de Parkinson par une évolution plus sévère, avec peu ou pas de réponse au traitement. La PSP, comme la DCB qui lui est très similaire, sont des maladies de mauvais pronostic, avec une évolution par paliers, très invalidantes et dont seuls les symptômes peuvent à ce jour être traités. Des soins palliatifs sont à prévoir.