Le cancer lobulaire ou carcinome lobulaire représente 5 à 15 % de tous les cancers du sein et constitue le deuxième type de cancer du sein le plus courant derrière le carcinome canalaire sans type particulier. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu une augmentation marquée de l’incidence du cancer lobulaire invasif, principalement parmi chez les femmes ménopausées. Ceci est probablement le résultat de l’amélioration des techniques de diagnostic et au recours à l’hormonothérapie substitutive. Le cancer lobulaire invasif a un profil biologique distinct et présente donc une prise en charge thérapeutique spécifique. Le profil biologique incluent : la perte du pouvoir adhésive de la molécule d'adhésion par la cadhérine E, entraînant la prolifération de petites cellules non adhésives en lignée uniques, une positivité à la fois pour les récepteurs des œstrogènes et de la progestérone et la négativité pour le récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2.
Ces caractéristiques pathologiques ainsi que le modèle de croissance diffuse du cancer lobulaire invasif rendent l’établissement d’un diagnostic particulièrement difficile. Le cancer lobulaire invasif est difficile à détecter à la fois lors d'un examen physique et avec des techniques d'imagerie standard. Cependant, l’imagerie par résonance magnétique présente une plus grande sensibilité dans la détection et la caractérisation de du cancer lobulaire invasif que la mammographie « de référence ». Le traitement systémique fait partie intégrante de l'approche multidisciplinaire et implique souvent le recours à la chimiothérapie. Cependant, en raison de la biologie moléculaire unique du cancer lobulaire invasif, la réponse au traitement à la chimiothérapie est souvent médiocre, ce qui entraîne des taux plus faibles de réponse pathologique complète , conduisant ainsi à une augmentation des taux de mastectomie chez ces patientes.
Cependant , de nombreuses études ont montré que le cancer lobulaire invasif répond bien à l'hormothérapie, ce qui en fait le choix optimal dans le traitement de ce cancerSledge GW, Chagpar A, Perou C. Collective Wisdom: Lobular Carcinoma of the Breast. Am Soc Clin Oncol (2016) 35:18–21. doi: 10.1200/EDBK_100002. L'utilisation du létrozole semble apporter un plus grand bénéfice en matière de survie globale par rapport au tamoxifène, ce qui suggère une incidence accrue de résistance endocrinienne chez les patients porteuses d'un cancer lobulaire invasif ayant été traités par le tamoxifène. Épidémiologie
Le cancer lobulaire représente 5 à 15 % de tous les cas signalés de cancer du seinLi CI, Malone KE, Daling JR. Differences in breast cancer hormone receptor status and histology by race and ethnicity among women 50 years of age and older. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev (2002) 11:601–7.. En moyenne, les patients ont 3 ans de plus au moment du diagnostic que les cancers canalaires et sont généralement diagnostiqués à un stade plus avancé de la maladie. Ainsi, les tumeurs sont souvent plus grosses et présentent un plus grand degré de métastases ganglionnaires lors du de la découverte de la maladie. L'incidence du cancer lobulaire a également augmenté au cours des deux dernières décennies, en particulier chez les femmes de plus de 50 ans, et est probablement le résultat des progrès du diagnostic. Elle a également été corrélée à l’utilisation de thérapies hormonales substitutives, en particulier celles contenant de la progestéroneNewcomb PA, Titus-Ernstoff L, Egan KM, Trentham-Dietz A, Baron JA, Storer BE, et al. Postmenopausal Estrogen and Progestin Use in Relation to Breast Cancer Risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevent (2002) 11:593–600.. Plusieurs études ont suggéré que l’utilisation d’un traitement hormonal substitutif combiné est liée à un risque relatif plus élevé de cancer du sein. Le cancer lobulaire étant fortement positif aux récepteurs estrogénique , il n’est pas surprenant qu’une exposition prolongée et accrue aux hormones représente un facteur de risque. Les facteurs de risque traditionnels liés aux hormones, notamment des règles plus précoces, une ménopause plus tardive, une faible parité et un âge tardif à la première naissance, sont tous associés à une incidence accrue de cancer lobulaire.
Certains facteurs liés au mode de vie, comme la consommation d'alcool, pourraient jouer un rôle dans l'incidence du cancer canalaire et du cancer lobulaire. L’une des premières études, voire peut-être la première, à avoir rapporté que la consommation d’alcool était positivement liée aux tumeurs canalaires et lobulaires était l’étude de Van’t Veer et al.. Ils ont montré que la consommation de plus de d'alcool par jour pouvait augmenter le risque de cancer du sein chez les femmes préménopausées et qu'un début précoce de consommation d'alcool pouvait augmenter le risque relatif de cancer du sein même au-delà de la ménopause. Un grand nombre d’études ont suivi sur le risque lié à la consommation d’alcool et au risque de cancer du sein.
Le cancer lobulaire est plus fréquente dans le monde occidental alors que son incidence est beaucoup plus faible au Moyen-Orient, en Afrique et en Asie, représentant seulement environ 5 % des cas dans ces régions. Cela est probablement dû à des facteurs génétiques. Le cancer lobulaire héréditaire est rare, mais des cas ont été rapportés comme tumeur secondaire chez des patients ou des familles atteints du syndrome de cancer gastrique diffus héréditaire qui hébergent une mutation germinale du gène CDH1.
Caractéristiques du cancer lobulaire Caractéristiques histologiques vignette|redresse=1.5|Comparaison histologique du carcinome lobulaire et du carcinome canalaire sans type particulier. () Cancer lobulaire montrant une infiltration diffuse du stroma avec un motif en file unique, entourant un canal mammaire normal de manière concentrique. (B) Cancer canalaire montrant des cellules tumorales plus cohésives formant des tubules avec infiltration destructrice du stroma mammaire. (C, D) Expression de la cadhérine E dans le cancer tubulaire et le cancer canalaire sans type particulier. (C) L’absence totale de coloration est observée dans le cancer tubulaire (D) Une expression membraneuse forte et diffuse est observée dans le cancer canalaire. Le cancer lobulaire présente souvent des caractéristiques associées à un bon pronostic, étant généralement fortement positives aux récepteurs à l'oestrogéne et d'un grade histologique bas . Jusqu'à 95 % des cancers lobulaires expriment le récepteur à l'estrogène et jusqu'à 70 % des cas expriment le récepteur à la progestéroneSastre-Garau X, Jouve M, Asselain B, Vincent-Salomon A, Beuzeboc P, Dorval T, et al. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Clinicopathologic analysis of 975 cases with reference to data on conservative therapy and metastatic patterns. Cancer (1996) 77:113–20. doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19960101)77:1<113::AID-CNCR19>3.0.CO;2-8Reed AE, Kutasovic JR, Lakhani SR. Invasive lobular carcinoma of the breast: morphology, biomarkers and ‘omics. Breast Cancer Res (2015) 17:12. doi: 10.1186/s13058-015-0519-xRakha EA, Gill MS, El-Sayed ME, Khan MM, Hodi Z, Blamey RW, et al. The biological and clinical characteristics of breast carcinoma with mixed ductal and lobular morphology. Breast Cancer Res Treat (2009) 114:243–50. doi: 10.1007/s10549-008-0007-4Dixon JM, Anderson TJ, Page DL, Lee D, Duffy SW. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Histopathology (1982) 6:149–61. doi: 10.1111/j.1365-2559.1982.tb02712.x. En comparaison, seulement 60 à 70 % des cancers canalaires expriment à la fois le récepteur à l'estrogéne et le récepteur à la progestérone . Les variations histologiques du cancer lobulaire sont le carcinome lobulaire classique, solide, alvéolaire, mixte, tubulo-lobulaire et pléomorphe. Les petites cellules rondes , souvent décrites comme ayant une morphologie cellulaire en anneau, définissent le sous-type classique. Le modèle de croissance distinct présente des cellules se développant en brins linéaires à travers le stroma, avec peu de perturbation de l'architecture du tissu mammaire environnant . Cet arrangement de cellules se forme également selon des motifs concentriques autour de structures telles que des conduits et des unités lobulaires. De plus, cancer lobulaire classique est associée à un pléomorphisme nucléaire faible à modéré et à un faible indice mitotique. Le faible indice mitotique retrouvé dans la majorité des cancers lobulaires peut contribuer à la résistance à la chimiothérapie.
Caractéristiques moléculaires Le caractéristique moléculaire du cancer lobulaire est la perte ou le manque d’expression de la cadhérine-E. La cadhérine-E est une molécule essentielle dans la médiation de l'adhésion cellule-cellule afin de maintenir la viabilité cellulaire ; la dérégulation entraîne le modèle de croissance distinctif observé dans le cancer lobulaire. La cadhérine E est capable d'adhérer aux jonctions entre les cellules grâce à une association avec les caténines α-, β-, γ- et p120, ensemble, elles travaillent pour maintenir la cohésion cellulaire. Environ 90 % des cancers lobulaires manquent d’expression de la cadhérine, une caractéristique importante dans le diagnostic et la classification des cancers lobulaires, en particulier pour les différencier des cancers canalairesC. En plus de la perte de E-cadhérine, les α-, β-, γ-caténines sont également perdues dans le du cancer lobulaire , mais la p120-caténine est régulée positivement et localisée dans le cytoplasme, agissant comme un autre biomarqueur du cancer lobulaire.
La perte de la cadhérine E est due à des altérations du gène CDH1, situé sur le chromosome 16q22, qui code pour la cadhérine. Malgré la forte association entre la mutation ou la délétion de CDH1 et la perte caractéristique de la cadhérine E dans le cancer lobulaire, les mécanismes sous-jacents à cette altération ne sont pas bien étudiés . L’explication la plus probable de l’inactivation du gène CDH1 suit le modèle de « l’hypothèse des deux impacts » dans lequel une mutation somatique dès le premier événement est suivie d’une perte d’hétérozygotie ou d’une méthylation du gène. Des mutations de CDH1 ont été identifiées dans d'autres cancers épithéliaux, notamment dans le cancer gastrique diffus, qui partage des caractéristiques similaires avec le cancer lobulaire . L’International Gastric Cancer Linkage Consortium a découvert qu’en plus du cancer gastrique diffus, les femmes porteuses de gènes couraient également un risque plus élevé de développer un cancer lobulaire . Dans l’ensemble, cela suggère que l’inactivation de CDH1 est un événement clé dans la pathogenèse du cancer lobulaire . L'altération du gène CDH1 n'est pas la seule altération génomique associée au cancer lobulaire.
Diagnostic vignette|redresse=1.5|Difficulté du diagnostic du cancer lobulaire. Pas de masse palpable A : Vue cranio caudale (tete-pied) en mammographie normale B Vue laterale . Il y a une zone préoccupante de à gauche qui est encerclée. Les calcifications sont considérées comme bénignes. (C) Une échographie du sein gauche est réalisée et montre un petit foyer de près du mamelon. (D) L’IRM du sein suit et montre une zone étendue mesurant environ × (encerclée). Le diagnostic de cancer lobulaire par examen physique peut être difficile car les patientes présentent souvent des signes cliniques limités et n'ont pas toujours de masse mammaire palpable ; les signes peuvent être souvent vagues, comme un épaississement de la peau ou une sensation de capitonnage de la peau. La mammographie et l'échographie du sein ont une faible sensibilité pour détecter le cancer lobulaire par rapport aux autres tumeurs invasives du sein. Cette difficulté peut être largement attribuée au modèle de croissance infiltrante diffuse de ce type de cancer. Mammographie