La gammapathie monoclonale, ou dysglobulinémie monoclonale, désigne une anomalie traduite par une quantité anormale dans le sérum et/ou les urines d'une immunoglobuline monoclonale en excès.

Chez un sujet normal, le taux des différentes classes d’immunoglobulines est stable grâce à une régulation de leur production. Dans les dysglobulinémies monoclonales il y a dysfonctionnement de cette régulation, ce qui entraine une prolifération excessive et maligne d’un clone d'immunoglobuline.

Le dosage est plus faible que dans le myélome, il n'y a pas de symptôme clinique, ni indication de traitement. Les gammapathies monoclonales sont caractérisées par un réarrangement des gènes des immunoglobulines qui entraîne la production d'une protéine monoclonaleBergsagel PL, Kuehl WM. The molecular biology of multiple myeloma. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC, eds. Myeloma: biology and management. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2004:35-58.Fonseca R. Cytogenetics in multiple myeloma. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, Anderson KC, eds. Myeloma: biology and management. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2004:67-81Hideshima, T, Bergsagel, PL, Kuehl, WM, Anderson, KC. Advances in biology of multiple myeloma: clinical applications. Blood 2004;104:607-618. La cause de ce réarrangement génomique est pour le moment inconnu.

La découverte d'une gammapathie monoclonale est fréquente : 2 % chez les plus de 50 ans, 3 % chez les plus de 70 ans et 10 % à partir de 80 ans.

Cependant un risque annuel de l'ordre de 1 à 2 % de développer un myélome indolent, un myélome actif, une maladie de Waldenström, une amylose à chaîne légère, un lymphome à cellule B ou une leucémie lymphoïde chronique motive une surveillance médicale.

La discussion diagnostique doit être axée sur la distinction entre une maladie maligne ou bénigne et avant tout sur la recherche d'un myélome, d'une maladie de Waldenström puis des autres causes plus rares de dysglobulinémie, en gardant à l'esprit l'existence de gammapathies monoclonales dites bénignes.

Épidémiologie L’incidence des personnes atteintes d'une MGUS augmente avec l’âge ; elle est estimée à 3 % chez les patients de plus de 70 ans. Aux États-Unis, elle est décelée chez près de 3 % de la population de plus de 50 ans. Elle atteint plus de 5 % des patients de plus de 70 ans. Elle est plus fréquente chez l'homme. L'immunoglobuline concernée est le plus souvent de type IgG (69 %) R Kyle, T Therneau, SV Rajkumar, D Larson, M Plevak, J Offord, A Dispenzieri, J Katzmann, J Melton, « » New Eng J Med. 2006;354:1362-1369.. La prévalence est plus élevée chez l'Afro-Américain Landgren O, Graubard BI, Katzmann JA « » Leukemia. 2014;28:1537-1542.. Les recherches d'Irene Ghobrial démontrent que les personnes noires sont considérablement plus susceptibles d'avoir une gammapathie monoclonale de signification indéterminée que prévu.

Immunopathologie

Dans le cadre des cancers, la gammapathie monoclonale est une production homogène d'une gammaglobuline d'un seul type par un clone de plasmocytes malins.

La gammapathie exprime la production exagérée d'une substance qui se retrouve dans le sang comme un marqueur tumoral reflétant le volume des cellules cancéreuses et permettant de le surveiller pendant le traitement.

Diagnostic L'interrogatoire du patient doit rechercher des signes comme des douleurs osseuses, des manifestations neurologiques ou une perte de poids. La maladie se traduit uniquement par des anomalies biologiques : l'examen clinique est normal.

Le diagnostic est suspecté devant une VS accélérée sans syndrome infectieux évident ou une augmentation du taux global des protéines plasmatiques. Le diagnostic est fait devant un pic étroit et symétrique à l'électrophorèse des protéines plasmatiques.

Une immunofixation des protéines sanguines et urinaires sur les urines de 24 heures est indispensable pour éliminer une de distinguer une amylose à chaîne légère des autres dyscrasies plasmocytaires.. Un examen d'imagerie médicale est souvent effectué : une IRM du rachis et du bassin. L'électrophorèse des protéines sanguines montre un pic étroit au niveau des gamma globulines, elle reste un examen moins informatif que l'immunofixation. Il est habituel de prescrire le dosage de la calcémie, de la créatininémie.

On réalise également une immunofixation des protéines urinaires à la recherche d'une protéinurie de Bence Jones.

Pour établir un diagnostic définitif, il est nécessaire de faire un myélogramme et des radiographies à la recherche de signes d'atteintes osseuses (comme la présence de géode : lacunes osseuses), ainsi qu'un examen cytogénétique.

Critères diagnostiques. Biologie Protéine clonale sanguine inférieure à 3 grammes par décilitre Moins de 10 % de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse Clinique Absence de signes cliniques évoquant une infiltration d'un organe par la protéine clonale : gros foie, signes neurologiques, troubles cardiaques

Causes

Dysglobulinémie monoclonale maligne

Les principales gammapathies monoclonales malignes sont : le myélome multiple (à immuno-globulines G et A) ; macroglobulinémie de Waldenström, dite maladie de Waldenström (à immunoglobulines M) ; lymphomes malins (leucémie lymphoïde chronique, lymphomes non-hodgkiniens) ; maladie des chaînes lourdes.

Dysglobulinémie monoclonale non maligne

Une gammapathie monoclonale peut être retrouvée lors de certaines affections : cirrhoses ; inflammation chronique ; maladies auto-immunes. Une gammapathie monoclonale discrète peut être une « gammapathie monoclonale bénigne » ou gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ne nécessitant aucun traitement mais une surveillance régulière car pouvant traduire une gammapathie maligne débutante. Les gammapathies monoclonales discrètes sont à considérer comme étant des gammapathies pré-malignes (MGUS). Et cela même si aucun argument n'existe pour affirmer la transformation systématique en cancer d'une gammapathie monoclonale bénigne.

Évolution Le risque évolutif est celui de développer une gammapathie maligne : myélome multiple indolent, myélome multiple, maladie de Waldenström, leucémie Il est d'environ 1 % par an Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV « » N Engl J Med. 2002;346:564-569, imposant une surveillance régulière. Il existe un risque accru de thromboses veineuses et artérielles, d'infections, d'ostéoporose et de fractures osseuses .

Toutes les gammapathies monoclonales peuvent se compliquer d'amylose immunoglobulinique.

Les facteurs de bon pronostic sont un taux d'immunoglobulines monoclonales inférieur à , que cette dernière soit de type IgG avec un rapport « chaînes légères »/« chaînes lourdes » conservé Kyle RA, Durie BGM, Rajkumar SV « » Leukemia. 2010;24:1121-1127.

Traitement Aucun traitement n'a démontré d'efficacité quant à la diminution du risque évolutif. Une surveillance des paramètres sanguins, urinaires est préconisée.

Voir aussi Hématologie | Rhumatologie Dysglobulinémie Immunoglobuline

Références

Catégorie:Hémopathie Catégorie:Biologie en hématologie