vignette|upright|Intubation orotrachéale sur mannequin, par laryngoscopie simple. vignette|upright|Visualisation par endoscopie d'une sonde endotrachéale en place à travers l'orifice glottique. L'intubation trachéale (IT), souvent appelée simplement intubation, est un geste technique médical consistant à introduire un dispositif tubulaire dans la trachée. L'intubation assure la liberté et l'étanchéité des voies aériennes supérieures, permet la ventilation mécanique et l'administration de médicaments par voie pulmonaire. Le contrôle des voies aériennes au cours de l'anesthésie générale est son indication la plus fréquente, mais elle est pratiquée également dans le cadre de l'urgence pour prévenir ou traiter des situations telles que l'asphyxie, l'obstruction des voies aériennes ou l'inhalation de corps étrangers, notamment en traumatologie et en réanimation.
Il existe plusieurs modalités d'intubation selon la voie d'accès à la trachée. Dans la majorité des cas, une sonde endotrachéale flexible est introduite à travers l'orifice glottique en passant par la bouche (intubation orotrachéale) ou les fosses nasales (intubation nasotrachéale). Il existe également diverses techniques permettant l'intubation directe de la trachée sans traverser le larynx, dont les plus courantes sont la cricothyroïdotomie et la trachéotomie. La cricothyroïdotomie est une technique de sauvetage qui consiste à introduire un cathéter dans la trachée à travers la peau. La trachéotomie, qui consiste à ouvrir la trachée à la face antérieure du cou pour y placer une canule, est un geste chirurgical indiqué principalement lorsqu'une assistance respiratoire de longue durée est nécessaire.
L'intubation est un acte invasif, douloureux et nécessitant un bon relâchement de la musculature du larynx : elle est donc réalisée le plus souvent après induction d'une anesthésie générale. Dans certains cas cependant, elle peut être réalisée sous anesthésie locale chez un sujet éveillé (intubation vigile), voire sans anesthésie dans le cadre d'urgences vitales (arrêt circulatoire, coma). L'introduction de la sonde endotrachéale nécessite une visualisation directe de l'orifice glottique par laryngoscopie. Celle-ci est facilitée par l'utilisation d'un laryngoscope conventionnel, plus rarement d'un fibroscope souple, d'un vidéo-laryngoscope ou d'autres instruments. Après intubation de la trachée, un ballonnet est généralement gonflé à l'extrémité de la sonde afin de maintenir celle-ci en place, d'éviter son retrait accidentel à travers la glotte et de prévenir le passage de corps étrangers ou de liquide gastrique dans l'arbre bronchique. La sonde est finalement reliée à un dispositif externe permettant la ventilation pulmonaire : source d'oxygène, ballon auto-remplisseur, ballon souple, respirateur artificiel
L'intubation est un acte spécialisé qui nécessite un apprentissage et qui doit être effectué selon un protocole bien défini. En effet, elle n'est pas dénuée de risques. Elle peut être responsable de complications bénignes et bien plus rarement, surtout dans les situations d'urgence, de complications graves et potentiellement fatales : traumatisme du larynx ou de la trachée, inhalation du contenu gastrique, intubation accidentelle de l'œsophage non rapidement reconnue entraînant une hypoxémie sévère Pour cette raison, la recherche de critères prédictifs d'une intubation difficile ou de complications doit être soigneusement effectuée avant d'entamer une procédure d'intubation. Dans la plupart des pays l'intubation trachéale est un acte règlementé et réalisé exclusivement par ou sous la responsabilité d'un médecin, généralement spécialisé en anesthésiologie, en réanimation, en médecine d'urgence ou en oto-rhino-laryngologie. À titre d'exemple, en France, à part les médecins exerçant dans les spécialités citées précédemment, seuls les infirmiers anesthésistes sont autorisés à réaliser ce geste médical.
Histoire vignette|upright|Intubation orotrachéale sur mannequin, par vidéolaryngoscope Contrairement à la trachéotomie qui est l'une des plus anciennes interventions chirurgicales et qui possèderait une longue histoire remontant à plusieurs millénaires « Trachetomy and tracheal intubation in military history » Journal of the royal society of medicine Vol 93, July 2000. The history of tracheotomy. Anaesthesist. 1986 May;35(5):279-83. Brandt L, Goerig M.« A Brief History of the Tracheotomy » The John Q. Adams Center for the History of Otolaryngology. Historical Review Of Tracheostomy. The Internet Journal of Otorhinolaryngology TM ., l'intubation trachéale existe depuis bien moins longtemps « The history of endotracheal anesthesia, with special regard to the development of the endotracheal tube » Anaesthesist 1986 Sep;35(9):523-30..
Hippocrate (-460 à –377) aurait proposé, en cas de suffocation, d'insérer un petit tuyau dans la gorge du patient pour y insuffler de l'air. Pour certains ce serait la description d'une trachéotomie Histoire de la liberté des voies aériennes., pour d'autres, plutôt celle d'une intubation..
On prête au médecin Persan Avicenne (980 à 1037) les premières intubations trachéales « History of intubation » Laryngol Rhinol Otol. (Stuttg) 1986 Sep;65(9):506-10.. en cas de suffocation, à l’aide de canules d’or ou d’argent (Livre du Canon).
Vers 1543-1555, André Vésale (1514-1564), alors professeur à Padoue, décrit dans son « » la ventilation artificielle en pression positive à thorax ouvert sur un animal à l'aide d'un roseau introduit dans la trachée. Tracheostomy and endotracheal intubation: a short history..
Vers 1878-1880 William MacEwen décrit une anesthésie lors d'une intubation trachéale préventive, avant l'ablation d'une tumeur de la base de langue« 100 years of intubation anesthesia. William Macewen, a pioneer of endotracheal intubation » Anaesthesist. 1983 May;32(5):200-4..
À l'origine, les premières intubations trachéales ont été réalisées lors des épisodes asphyxiques de la diphtérie. Jusqu'à la fin du , la seule chance de salut était de réaliser une trachéotomie, alors grevée d'une lourde mortalité. Le pédiatre américain Joseph O'Dwyer (1841-1898) a inventé la méthode d'intubation qui porte son nom et qui a été publiée dans le N. Y. Medical Journal sous le titre « Intubation of the Larynx » Joseph O'Dwyer--a pioneer in endotracheal intubation and pressure respiration. Anasth Intensivther Notfallmed. 1988 Oct;23(5):244-51..
Franz Kuhn (1866-1929), un chirurgien allemand, est le premier à utiliser régulièrement l'intubation trachéale lors des anesthésies vers 1900, mais cette pratique ne sera appliquée en routine hospitalière que bien plus tard, vers 1945.
Indications et contre-indications Indications L'intubation peut être posé dans l'urgence, en cas de détresse vitale, ou dans le cadre d'une anesthésie générale programmée. Dans le premier cas, les raisons sont une détresse respiratoire dans près de la moitié des cas, un problème neurologie dans un tiers des cas ou pour une cause cardiaque pour le resteRussotto V, Nainan Myatra S, Laffey JG et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries, JAMA, 2021325:1164-1172..
Les indications de l'intubation trachéale sont :
Le maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes Les voies aériennes supérieures forment le point d'entrée vers les bronches du flux d'air à destination ou en provenance des poumons. Leur liberté est indispensable à la survie car les réserves d'oxygène de l'organisme (approximativement, l'air contenu dans les poumons) ne permettent que quelques minutes d'autonomie avant le décès.
Les voies aériennes supérieures comportent le nez et les fosses nasales, la bouche, le pharynx et le larynx.
L'obstruction des voies aériennes supérieures peut être due : à un corps étranger ; à un traumatisme ; à la chute en arrière de la langue contre la paroi du pharynx lors d'un coma ou d'une anesthésie générale ; à l'accumulation de liquides, sang, sécrétions Dans ce cas, l'intubation trachéale court-circuite les obstacles et permet une reprise de la respiration.
La protection des voies aériennes Même si leur liberté peut être assurée par d'autres méthodes, le risque de passage du contenu gastrique ou d'autres liquides (sang et sécrétions) dans la trachée peut subsister lors des comas ou de certaines interventions chirurgicales. Ces inhalations induisent des pneumopathies particulièrement graves et sont connues sous le nom de syndrome de Mendelson.
L'intubation trachéale permet alors d'isoler de façon étanche les voies aériennes supérieures de l'arbre bronchique, grâce au ballonnet de la sonde.
Différents types de ballonnets existent à présent. Les matériaux et les formes peuvent contribuer à améliorer cette étanchéité. La plupart des ballonnets sont en PVC et sont grand volume / basse pression. Souvent en forme de barrique, ces ballonnets, parce que plus large que le diamètre de la trachée, laissent passer des sécrétions (ou fluides) accumulées au-dessus du ballonnet par le biais de canaux formés par les plis du ballonnet. des ballonnets en polyuréthane ont fait leur apparition. Ceux-ci améliorent considérablement l'étanchéité en raison de leur finesse. La forme semble également influer sur l'étanchéité. Des ballonnets coniques permettent de réduire les fuites en créant une zone où le diamètre du ballonnet est strictement égal à celui de la trachée.
Enfin, le drainage sous-glottique via le canal d'aspiration Evac permet d'éliminer les sécrétions susceptibles de passer dans l'arbre bronchique.
La suppléance d'une mécanique respiratoire insuffisante L'insuffisance de la respiration peut être d'ordre mécanique, par mauvais fonctionnement du « soufflet » composé de la cage thoracique, du diaphragme et des muscles respiratoires. Les causes peuvent être : un trouble de la commande neurologique comme dans les comas ou l'anesthésie générale ; un traumatisme du thorax ou du diaphragme ; une paralysie musculaire, comme dans les tétraplégies, les myopathies et les autres maladies neuromusculaires ainsi que lors de l'usage de curares.
Dans ce cas, l'intubation trachéale permet d'assister la respiration au moyen d'un insufflateur manuel ou d'un respirateur.
La suppléance d'une fonction pulmonaire insuffisante Lors de certaines maladies respiratoires (syndrome de détresse respiratoire aiguë, œdème aigu du poumon, noyade) la capacité du poumon à échanger l'oxygène et le dioxyde de carbone se révèle insuffisante. Il est alors nécessaire d'augmenter les volumes ou les pressions des gaz respirés ou d'en modifier la composition (augmentation de la fraction inspirée d'oxygène, adjonction de monoxyde d'azote).
L'intubation trachéale permet ainsi la ventilation assistée.
L'anesthésie générale L'intubation trachéale est très fréquemment réalisée lors d'une anesthésie générale, car comme on vient de le voir plus haut, cet acte expose à la fois à l'obstruction des voies aériennes, à l'inhalation de divers liquides, à la défaillance mécanique de la respiration par commande centrale (opiacés) et musculaire (morphiniques, incision chirurgicale). Enfin il est souvent nécessaire de modifier le mélange gazeux en y introduisant de l'oxygène, du protoxyde d'azote ou des gaz anesthésiques halogénés.
Contre-indications L'intubation trachéale ne connaît pas de contre-indication en cas de nécessité vitale. Cependant, en raison des possibles accidents pouvant survenir elle ne doit être effectuée qu'en cas de véritable nécessité. En cas de problèmes prévisibles lors de la réalisation de ce geste, des solutions alternatives (abstention, masque facial, masque laryngé) doivent être discutées.
Matériel vignette|Laryngoscope, deux lames de Mac Intosh métalliques, une lame à usage unique, canule de Guedel, pince de Magill, ruban adhésif, seringue, mandrin d'intubation.