vignette|CPAP sur enfant.
La ventilation en pression positive continue (PPC), ou en anglais CPAP (pour ), est un mode d'assistance respiratoire dans lequel une pression supérieure à la pression atmosphérique est appliquée en permanence aux voies respiratoires supérieures afin d'empêcher le collapsus du pharynx pendant le temps inspiratoire et expiratoire. Elle permet de traiter certains troubles respiratoires, en particulier le syndrome d'apnées du sommeil (SAS).
En 2014 en France, plus de bénéficient d’une assistance ventilatoire nocturne en pression positive continue.
Elle a également transformé la prise en charge de la maladie des membranes hyalines du prématuré et des formes graves de la tachypnée transitoire du nouveau-né en cas d'échec de la prévention en évitant ou en raccourcissant la phase où l'intubation est nécessaire..
Elle constitue le premier niveau de ventilation assistée dans les protocoles de soins des complications respiratoires de la Covid-19 depuis 2021 améliorant le pronostic et diminuant le recours à l'intubation et à l'utilisation des respirateurs artificiels..
Elle fait partie des VNI (ventilations non invasives).
Invention de la ventilation en pression positive continue En 1973, dans le service de réanimation du professeur Pierre Huguenard (1924-2006) à l'hôpital Henri-Mondor de Créteil sont hospitalisés trois des survivants du crash du vol Varig 820, accident dû à un feu en cabine. Chez ces patients, qui présentent une hypoxémie due à une atteinte sévère des poumons, l’intubation n’est pas indiquée. Pour leur assurer l'oxygénation, le docteur Georges Boussignac bricole un casque fait d’un sac en plastique transparent, avec une chambre à air de vélo d’enfants pour réaliser l'étanchéité autour du cou et des tuyaux immergés dans un bocal d’eau pour assurer une pression positive, l’étanchéité des différentes parties étant obtenue avec du sparadrap. Ce dispositif permet aux trois blessés de s’en sortirJulia Tournet, Entretien #31 : Georges Boussignac, « tout mettre en œuvre pour trouver la solution », SecoursMag, 28 mai 2020. Page consultée le 6 juin 2020.Arnaud Thille, Boussignac nous a quitté…, Société de Réanimation de Langue Française, 4 juin 2020. Page consultée le 6 juin 2020..
Par la suite, le docteur Boussignac parvient à mettre au point un dispositif de ventilation en pression positive continue utilisable dans les hôpitaux, dispositif qui sera produit par le groupe Vygon en 1991. Ce système sera utilisé dans des situations d’hypoxie non traumatique : le syndrome d'apnées du sommeil ou chez les patients atteints de la Covid-19 en service de réanimationJacques Hotton, COVID 19 : la CPAP BOUSSIGNAC ® à l’honneur, Club de l'histoire de l'anesthésie et de la réanimation (CHAR), 18 avril 2020. Page consultée le 6 juin 2020..
Le docteur Georges Boussignac, inventeur prolifique avec plus de , développera ensuite d’autres systèmes comme le tube RCP adapté à la prise en charge des accidents cardiaques ou le dispositif d’insufflation par flot continu d’oxygène (B-CARD pour Boussignac Cardiac Arrest Resuscitation Device).
Rôle vignette|Le traitement par CPAP, avec un masque de ventilation nasal ou bucconasal, permet à la fois de réduire le ronflement et l'apnée du sommeil. La ventilation en pression positive continue (PPC) maintient ouvertes à tous les stades du cycle respiratoire les voies respiratoires aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales.
L’application d’une PPC dans les voies aériennes supérieures empêche le collapsus du pharynx pendant le temps inspiratoire et expiratoire. La PPC agit donc comme une attelle pneumatique pharyngée et provoque une augmentation de la surface de section pharyngée. Dans la plupart des cas, le traitement doit être poursuivi pendant des années et tout arrêt, dès la première nuit, se solde par une récidive du SAS.
Il s'agit de traiter des patients qui présentent des pauses prolongées et répétées de la respiration pendant le sommeil (de dix secondes jusqu'à deux minutes). Ce dérèglement entraîne un sommeil incomplet (dû aux micro-réveils automatiques à chaque apnée), et donc une fatigue pendant la journée, et d'autre part, une diminution du taux d'oxygène dans le sang qui peut avoir des effets à long terme (notamment sur le système cardiaque). Ce syndrome se rencontre principalement dans la population âgée, ainsi que parmi les personnes souffrant de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) ou d'obésité. Le dispositif est aussi utilisé dans l'OAP (œdème aigu du poumon) cardiogénique si l'oxygénothérapie au masque est insuffisante.
Types d'appareil vignette|Appareil complet de ventilation en pression positive continue La PPC peut être : simple, l'appareil délivrant le même niveau de pression lors des phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit. L’appareillage se compose d’un générateur de débit d’air, d’un système de tuyaux à basse résistance, d’un dispositif pour régler la pression d’air et d’un masque qui s’adapte au nez du patient ; avec relâchement de pression à l'expiration (différents modes, propres à chaque fabricant, sont disponibles : A-Flex, C-Flex et P-Flex (Respironics), EPR (ResMed), iSleep 20+ eAdapt (Breas), SoftPAP (Weinmann)) avec une réduction de pression au début de l'expiration afin de réduire la gêne expiratoire ; auto-pilotée par adaptation spontanée aux besoins de pressions au cours de la nuit variables : position de sommeil, stade du sommeil, réduction d’adaptation en début de traitement, médicaments ou alcool à double niveau de pression (S9 VPAP ResMed, BiPAP Respironics, iSleep 25 Breas) avec un appareil délivrant une pression moindre à l’expiration et plus forte à l'inspiration pour favoriser le confort respiratoire ; à double niveau de pression auto-pilotée (BiPAP Auto Respironics, S9 Auto 25 ResMed) les 2 pressions étant automatiquement ajustées au cours de la nuit selon les besoins du patient ; à trois niveaux de pression auto-pilotée (SOMNOvent Auto ST Weinmann), les 3 niveaux de pressions sont autopilotés au cours de la nuit afin de lever d'éventuelles obstructions et d'assurer une aide inspiratoire efficace en continu. Les 3 niveaux de pressions permettent une ventilation efficace avec des pressions moyennes plus basses de 2,1 hPa qu'une ventilation à 2 niveaux de pressions ; à double niveau de pression avec ventilation auto-asservie et aide inspiratoire variable en cas de besoin (S9 AutoSet CS ResMed, BiPAP Auto SV Respironics, SOMNOvent CR Weinmann) pour les patients souffrant d’apnées centrales et/ou mixtes, de respiration périodique et de respiration de Cheyne-Stockes, avec ou sans apnées obstructives (SAOS).
Il faut prendre en considération le problème de la PPC Autopilotée avec les apnées centrales : la montée en pression exige de limiter la pression haute. vignette|Cette image montre un cycle PPC sous les conditions de pression et de flux
Caractéristiques des appareils Ces appareils : délivrent des pressions de quatre à vingt cm à des débits de ; pèsent de ; ont un bruit qui varie de ; ont des masques qui sont très variés, en silicone ou en gel avec dispositif de maintien : sangle, harnais… Il faut une « fuite calibrée » pour éliminer le . Le calibrage des pressions de ventilation se fait au cours d’un deuxième enregistrement polysomnographique en débutant en début de nuit par des pressions faibles progressivement augmentées par paliers de quelques minutes pour faire disparaître les apnées, les hypopnées, les « événements respiratoires » et les ronflements.
Cette première nuit est importante car elle permet parfois un sommeil de qualité, vécu comme réparateur avec régression de la somnolence diurne, elle est un bon critère pronostic de compliance à la PPC.
Gestion automatique de la pression On emploie également le terme de APAP () qui est en fait un mode particulier de fonctionnement de l'appareil APAP (si cette fonctionnalité est présente) et qui permet un réglage automatique de la pression délivrée en fonction des évènements détectés par la machine, pour améliorer sensiblement la thérapie (diminution des apnées). Ces appareils sophistiqués permettent également de détecter des hypopnées ainsi que les ronflements, qui peuvent constituer un symptôme de l'apnée obstructive du sommeil.
Aide au diagnostic Les appareils CPAP récents (c'est-à-dire à partir de 2009) sont dotés de connecteurs de carte mémoire, servant à sauvegarder les données accumulées par la machine pendant les périodes d'utilisation, et qui permettent aux médecins d'interpréter ces données pour adapter la thérapie de la manière la plus optimale.
Options vignette|redresse|Masque de ventilation en pression positive continue
Le système se complète par l'utilisation d'un tube et d'un masque (oral, nasal, ou narinaire). De plus en plus souvent un humidificateur (intégré dans l'appareil, ou relié) est utilisé pour améliorer le confort du patient, notamment pour éviter le dessèchement des voies respiratoires. Mais ce dessèchement persiste parfois, malgré l'humidificateur.
On note l'existence d'un autre type de machine de respiration utilisée à domicile, les machines « bi-niveaux » (bi-levels), qui délivrent alternativement deux niveaux de pression, un pour la phase d'inspiration et un autre plus faible pour la phase d'expiration. Ils sont habituellement prescrits pour des problèmes d'apnées centrales (non obstructives) ou d'insuffisance respiratoire. Il existe également des appareils spécifiques à la médecine néo-natale.
Rappels En , le constructeur Philips a engagé une procédure de rappel de ses appareils à pression positive continue et ventilateurs d’assistance respiratoire fabriqués avant le car ils utilisaient une mousse d'insonorisation en polyuréthane à base de polyester (PE-PUR) qui, en présence d'humidité, se dégradait en composés organiques volatils parmi lesquels du diéthylène glycol (DEG), des isomères de diaminotoluène (TDA) et des isomères de diisocyanate de toluène (TDI)Sommeil et Assistance respiratoire — Informations cliniquesListe des appareils concernés. Il ne faut surtout pas interrompre le traitement dont les bénéfices sont nettement supérieurs aux désagréments ou éventuels risques induits par ces composés organiques volatils.
Bénéfices En 1981, le médecin australien Colin Sullivan marque l'entrée dans l'ère moderne en montrant l'efficacité de la ventilation par pression positive continue, imposant ce traitement comme la référence pour l'apnée du sommeil..
Les avantages principaux concernent l’amélioration de la vigilance diurne et de la qualité de vie Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ, « Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults » Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD001106 ; de plus certaines études font état d’une réduction de la mortalité et du nombre d'accidents cardiaquesKhan SU, Duran CA, Rahman H et al. A metaanalysis of continuous positive airway pressure therapy in prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnoea, European Heart Journal, 218;39:2291–2297, d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’hypertension artérielle est controversée, car elle semble modérée Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A. « The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome » Arch Intern Med. 2007;167:757-764 Marin JM, Agusti A, Villar I. « Association between treated and untreated obstructive sleep apnea and risk of hypertension » JAMA 2012;307:joc1200042169-2176 , voire absente en cas d'apnée du sommeil sans somnolence diurne Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M. « Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial » JAMA 2012;307:joc1200162161-2168 .
Tolérance