En France, un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est une maison de retraite médicalisée, dotée d'un ensemble de services tels que restauration, soins médicaux et assistance. C'est la forme d'institution pour personnes âgées la plus répandue. L'ouverture de ce type d'établissement médico-social est soumise à autorisation préalable.
Les EHPAD peuvent accueillir des personnes autonomes à très dépendantes (maladies chroniques) ; ils doivent justifier d’équipements adaptés et de personnel médical (médecin coordonnateur) et paramédical (infirmier coordinateur, infirmiers, aide-soignants, auxiliaires de vie) dont le nombre est fixé selon la capacité d'accueil de l'établissement et par négociation en convention tripartite (EHPAD – conseil départemental – agence régionale de santé) après calcul de la prise en charge moyenne par résident.
Réglementation Depuis la loi 2002-2 du rénovant l'action sociale et médico-sociale., les maisons de retraite médicalisées changent de statut pour devenir progressivement des Ehpad. en s'engageant sur des critères qualitatifs.
Les établissements médicalisés autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter un corpus législatif et réglementaire profondément remanié à la fin des années 1990 : loi du , complétée par les décrets du . Ce corpus a été modifié à plusieurs reprises. Comme tous les établissements médico-sociaux en France, les règles qui régissent le fonctionnement des EHPAD sont regroupées dans le Code de l'action sociale et des familles.
En 2001, il existait, sur le territoire, établissements pour personnes âgées qui pouvaient être concernées par la réforme des EHPAD..
Fonctionnement
Un EHPAD peut être public, privé non lucratif ou privé lucratif. Entrer dans un EHPAD entraine la particularité de signer un bail commercial. Les EHPAD sont dus à l'initiative publique ou privée. D'une part les EHPAD du service public sont soit publics hospitaliers autonomes ou gérés par un établissement public de santé ou bien publics territoriaux gérés par un centre communal d'action sociale, un centre intercommunal d'action sociale, un syndicat intercommunal à vocation unique (SIVU) ou bien directement par un département D'autre part les EHPAD issus de l'initiative privée sont à but non lucratif ou bien à statut commercial. Les EHPAD privés à but non lucratif de l'économie sociale et solidaire (ESS) sont gérés par une association (dont font partie les congrégations sous certaines conditions), une fondation, une mutuelle ou bien une coopérative. Par contre, les EHPAD privés commerciaux donc à but lucratif de la "silver économie" sont gérés par une société anonyme à responsabilité limitée (SARL), une société par actions simplifiée unipersonnelle (Sasu) ou une société par actions simplifiée (SAS). Certains appartiennent à un fonds de pension spéculatif. De plus, depuis novembre 2023, les EHPAD privés commerciaux sont gérés par des sociétés à mission.
Sa création est soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du président du conseil départemental et du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS).
Il doit être autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l'ensemble de sa capacité et doit conclure avec l'État et le conseil départemental une convention tripartite pluriannuelle fixant, pour une durée de cinq ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses moyens financiers de fonctionnement (budget dépendance et hébergement délivré par le conseil départemental et le budget soin délivré par l'ARS). L'établissement exprime également dans la convention pluriannuelle tripartite l'option tarifaire relative à la dotation soins . Les résidents bénéficient d’une protection juridique spéciale, à l'instar de celle reconnue aux personnes vulnérables accueillies dans les autres catégories d’établissements et services sociaux et médico-sociaux.
En 2018, dans un rapport parlementaire, les députées Monique Iborra (La République en marche, Haute-Garonne) et Caroline Fiat (La France insoumise, Meurthe-et-Moselle) font état d'une situation difficile pour les EHPAD. Elles affirment qu'ils n'ont pas les moyens de prendre en charge correctement les résidents ou résidentes de plus en plus dépendants. La gravité des pathologies augmente car les personnes entrent de plus en plus tard et en dernier recours dans les EHPAD, voulant privilégier le maintien à domicile. Ces services inadaptés engendrent une prise en charge dégradée, et de la souffrance au travail pour le personnel soignant. En 2018, il y a en moyenne 24,5 aides-soignants et 6 infirmiers pour 100 résidents ; les autrices du rapport estiment qu'il faudrait doubler ces ratios. Les autrices proposent également d'ouvrir les établissements à l'extérieur, en proposant par exemple des prestations à domicile ; elles suggèrent aussi la création d'établissements spécialement consacrés à la maladie d'Alzheimer. Dans l'ensemble, les revendications syndicales rejoignent cette analyse et ces propositions... Système de tarification Les charges de fonctionnement sont réparties entre les trois sections tarifaires: hébergement, dépendance et soins.
Les charges de personnel sont réparties dans chaque section de la manière suivante :
Personnel Hébergement Dépendance Soins Direction, administration 100 % 0 % 0 % Restauration, services généraux 100 % 0 % 0 % Animation, service social 100 % 0 % 0 % ASH, agents de service 70 % 30 % 0 % AS, aide-soignants 0 % 30 % 70 % Psychologue / AMP 0 % 100 % 0 % Infirmiers 0 % 0 % 100 % Auxiliaires médicaux 0 % 0 % 100 % Médecin 0 % 0 % 100 % Personnel pharmacie (si PUI) 0 % 0 % 100 %
Tarif « hébergement » Entièrement à la charge du résident ou de sa famille, il peut éventuellement, sous conditions de ressources, bénéficier de certaines aides au logement (APL/ALS). Ce tarif couvre toutes les dépenses relatives à l’hôtellerie, la pension complète, les frais de blanchissage du linge du résident et l’animation. Ce tarif est assujetti à une TVA de 5,5 % lorsque l'établissement est à but commercial ou bien lorsqu'il est soumis au régime de la TVA. Dans les établissements habilités à l'aide sociale, le conseil départemental, sous condition de ressources, peut prendre à sa charge le tarif « hébergement ». Dans ce cas, le conseil départemental récupère 90 % des revenus de la personne âgée et peut exercer un recours sur succession. Il peut également, dans le cadre de l'obligation alimentaire définie par le Code civil, demander aux ayants droit de la personne de contribuer à ses frais de prise en charge.
Tarif « dépendance » Il est variable selon les départements, et déterminé en fonction du degré de dépendance de la personne hébergée, évalué par un médecin en fonction de la grille AGGIR. Ce tarif est fixé, pour chaque établissement, selon les moyens définis dans la convention tripartite pour assurer la prise en charge des résidents. Il est à la charge de la personne accueillie, qui peut en fonction de ses ressources bénéficier de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) financée par le Conseil général. L'allocation est versée soit à la personne, soit à l'établissement. Dans ce dernier cas, elle peut être versée sous forme de dotation globale.
L'APA ne couvre jamais la totalité du tarif « dépendance », dont une partie reste à la charge du résident quel que soit son niveau de revenu, correspondant au moins au tarif « dépendance » des personnes selon leur niveau de perte d'autonomie, indiqué par leur classement en groupe iso-ressources (GIR) selon la grille Aggir (article R. 232-19 du code de l'action sociale et des familles). La participation du résident comprend, en plus, si ses revenus excèdent 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d'une tierce personne, un montant pouvant atteindre 80 % du tarif « dépendance ».
Le tarif « dépendance » est supposé couvrir toutes les dépenses relatives à la perte d'autonomie, les aides à l’habillage et à la toilette, les aides aux repas, les produits pour l’incontinence ainsi que les suppléments de blanchisserie causés par l’état de dépendance de la personne. Ce tarif est assujetti à une TVA de 5,5 % lorsque l'établissement est à but commercial ou bien lorsqu'il s'est soumis au régime de la TVA. En 2021, son montant moyen est de par jour pour des personnes de GIR 5-6, par jour au GIR 3-4, et par jour pour les personnes les plus dépendantes, de GIR 1 ou 2..
Tarif « soins » L'établissement dispose de quatre options tarifaires : tarif partiel avec ou sans pharmacie à usage intérieur ; tarif global avec ou sans pharmacie à usage intérieur. Le tarif « soins » est entièrement pris en charge par l'assurance maladie et versé à l'établissement sous la forme d'une dotation globale non soumise à la TVA. Selon l'option tarifaire choisie dans la convention tripartite, cette dotation couvre les charges suivantes : Option partielle Option globale Rémunération du médecin coordonnateur Rémunération du médecin coordonnateur Rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés Rémunération des infirmiers salariés et auxiliaires médicaux salariés Rémunération des infirmiers libéraux Rémunération des infirmiers libéraux 70 % des rémunérations des AS et AMP 70 % des rémunérations des AS et AMP Rémunération des médecins généralistes libéraux et des médecins salariés Rémunération des auxiliaires médicaux libéraux Examens de biologie et de radiologie, autres que ceux nécessitant un recours à des équipements lourds
Le coût de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, rendu plus visible par la création de l'allocation personnalisée d'autonomie et le versement de dotations de l'assurance maladie aux établissements et services, a conduit les pouvoirs publics à créer en 2004 une ressource nouvelle, la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA). La problématique macro-économique du financement de la dépendance reste toutefois un sujet d'actualité, au point de justifier l'organisation, en 2011, d'un débat national.
Depuis le , certains dispositifs médicaux (lits médicalisés, fauteuils roulants…), dont la liste a été fixée par arrêté ministériel ont été intégrés dans le tarif « soins » des EHPAD, quelle que soit l'option choisie. Les médicaments sont inclus dans la dotation des établissements s'ils ont opté pour l'option pharmacie à usage intérieur. Une expérimentation est en cours depuis le afin de déterminer les modalités d'inclusion dans la dotation soins du coût des médicaments des résidents. Cette réforme pourrait être appliquée courant 2011.
Le montant de la dotation soins ne peut dépasser un plafond calculé à partir d'une formule prenant en compte le niveau de dépendance des résidents, au travers du GMP (GIR Moyen Pondéré), et l'importance de la charge en soins, au travers du PMP (PATHOS moyen pondéré). Ces deux indices sont évalués par le médecin coordonnateur et validés par un médecin de l'assurance maladie pour le GMP et par un médecin de l'ARS pour le PMP.
Selon une étude de KPMG en 2012, le coût net moyen d’un résident en Ehpad s’établit à par mois, soit par jour (échantillon de 169 établissements, publics et privés sans but lucratif, situés hors Île-de-France). Plus le niveau de dépendance d’un résident est élevé, plus le coût net moyen journalier de sa prise en charge augmente. Les établissements dont la capacité est comprise entre 70 et 89 lits présentent les coûts moyens de prise en charge les plus bas.
Toujours selon l’étude de KPMG, le coût de la dépendance est en augmentation. Il s’établit par jour et par résident à en moyenne contre en 2008. De la même manière, le coût des soins, qui comprend le personnel médical et les dépenses médicales courantes, est en augmentation pour s’établir à par jour et par résident, contre en 2008.