L'anorexie mentale (du grec ancien () = « perte de l'appétit »). est un trouble des conduites alimentaires (TCA) qui se caractérise par une préoccupation très forte du poids corporel, qui entraîne des restrictions alimentaires drastiques. Les sujets qui souffrent de ces troubles sont surtout des femmes et des adolescentes.

Les causes sont inconnues et multiples. Les mécanismes sont probablement complexes. On retrouve souvent une perturbation psychologique de l'image du corps (dysmorphophobie). L'élément moteur est souvent considéré comme un désir de contrôle de soi et de ses émotions trop fortes. La mode et les phénomènes d'imitations entre adolescents sont souvent incriminés, mais ils restent difficiles à isoler de l'histoire du sujet qui souffre de son environnement familial et d'événements de vie déclenchants. De la même façon, la quête spirituelle et le désir d'absolu au moment notamment de l'adolescence peut être questionnéeJacqueline Kelen, La Faim de l'âme - Une approche spirituelle de l'anorexie, Presses de la Renaissance, 2002.

Définition L'anorexie mentale, ou anorexia nervosa, est un trouble des conduites alimentaires. Elle se manifeste par . Souvent, ces restrictions s’accompagnent d’activités physiques ou intellectuelles intenses.

Épidémiologie Depuis les années 1970, l'incidence de l'anorexie mentale augmente dans les pays industrialisés, alors qu'elle était considérée jusqu'alors comme une affection très rare. Dans les années 1990, l'incidence annuelle de l'affection était estimée à 8,2 nouveaux cas pour (14,6 pour les filles et 1,8 pour les garçons). L'augmentation concerne surtout les formes modérées, les formes graves restant stables.

Au début du , sa prévalence dans la population générale est estimée à 0,6 %, touchant très majoritairement les femmes (9 femmes pour 1 homme) : de des femmes, et des hommes.

Dans 85 % des cas, le trouble débute entre 15 et , avec deux pics à et .

L'affection sévit surtout dans les classes moyennes et supérieures des pays développés. Des études réalisées aux États-Unis indiquent que chez les Noirs et les immigrés de première et deuxième génération, il y a peu de cas. Il en est de même dans les pays à bas revenu, ce qui donne à penser que les facteurs socioéconomiques sont plus importants que les facteurs raciaux ou ethniques.

Les cas d'anorexie mentale chez l'enfant ou anorexie à début précoce (avant l'âge de ) représentent 5 % des cas d'anorexie mentale avec un sex ratio de pour .

Diagnostic Le diagnostic doit être établi ou confirmé par des médecins spécialistes. Des adolescents présentent parfois des conduites alimentaires d'allure anorexique mais qui sont passagères, relevant parfois d'attitudes d'identification à des camarades, à des vedettes ou autres mannequins. Dès que le trouble est confirmé, il doit faire l'objet d'une consultation spécialisée et de traitement .

Les critères actuels du DSM-VLes critères du DSM-V relatifs aux troubles de l’alimentation ont été élaborés par le groupe de travail du DSM-V et par une équipe qui a respecté un processus empirique en trois étapes. Ce processus incluait un examen complet et systématique de la documentation scientifique publiée, une nouvelle analyse des ensembles de données déjà colligées ainsi que de vastes essais en conditions réelles axés sur les issues. Des limites intrinsèques surgissent lorsque ces critères sont appliqués aux enfants.L'aménorrhée faisait partie des critères diagnostiques du DSM-IV, mais a été supprimé du DSM-V, car il y a présence de cas d'anorexie mentale avec activité menstruelle ponctuelle ; et ce critère est difficilement applicable aux jeunes filles avant leurs premières règles, aux femmes avec une contraception orale ou post-ménopausées, et aux hommes. pour identifier l'anorexie mentale sont les suivants : Restriction des apports alimentaires et énergétiques par rapport aux besoins menant à un poids inférieur au poids normal pour le sexe, l'âge et la taille ; Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale ; Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie) ; Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle. Il distingue deux grands types d'anorexie mentale :

type restrictif : au cours des trois derniers mois, la perte de poids est obtenue essentiellement par régime, jeûne et/ou exercice physique excessif ; type avec accès hyperphagiques ou prise de purgatifs : au cours des trois derniers mois, le sujet a présenté des crises d'hyperphagie régulièrement et/ou a eu recours à des vomissements provoqués et/ou des comportements purgatifs.

Il peut exister aussi une hyperactivité physique. Chez l'animal un mécanisme moléculaire commun à l’anorexie et à l’hyperactivité, qui associerait inévitablement les deux traits, a été identifié.

Comorbidités L'anorexie mentale est souvent associée à d'autres troubles psychiatriques : troubles obsessionnels et compulsifs, phobie sociale, trouble anxieux généralisé, personnalité borderline, troubles addictifs et épisodes dépressifs caractérisés.

Complications L'anorexie mentale peut entrainer de nombreuses complications médicales aiguës ou chroniques, dont certaines sont irréversibles, mettant en jeu le pronostic vital. Un diagnostic précoce et une prise en charge rapide préviennent ces complications en améliorant le pronostic.

Non traitée, la perte de poids par restriction alimentaire peut aller jusqu'à une dénutrition avec de nombreux déficits en minéraux, vitamines et autres éléments essentielsVoir Carence alimentaire en sélénium.

Complications morphologiques et cutanées L'amaigrissement s'accompagne d'une amyotrophie (perte musculaire) avec chez les femmes, la perte de caractères sexuels secondaires (fesses, seins, hanches) avec allure androgyne, os saillants (côtes, omoplates…), œdèmes de carence.

Le teint est pâle ou jaunâtre, la peau est sèche, sujette aux ecchymoses et aux défauts de cicatrisation. Les cheveux et les ongles sont cassants. Les extrémités (doigts, orteils, nez, oreilles…) prennent une teinte violacée par trouble de la microcirculation cutanée.

Les os se déminéralisent (ostéopénie, ostéoporose) avec un risque accru de fractures.

Complications cardiopulmonaires La bradycardie (rythme cardiaque ralenti) et l'hypotension sont fréquents mais réversibles à la reprise d'une alimentation normale. En revanche, une tachycardie (rythme accéléré) au repos est un signe d'alerte. Chez l'anorexique, un allongement de l'intervalle Q-T à l'électrocardiogramme est un indicateur de risque d'arythmie et de torsades de pointe.

Des complications pulmonaires, plus rares, peuvent mettre en jeu le pronostic vital comme le pneumothorax.

Complications digestives La plus fréquente est la constipation qui peut entrainer un abus de laxatifs en automédication. Les vomissements répétés peuvent induire des troubles de l'œsophage et buccodentaires. La perte de poids et le jeûne peuvent aller jusqu'à une cytolyse hépatique par dénutrition, mettant en jeu le pronostic vital.

Ces troubles alimentaires et digestifs provoquent des troubles électrolytiques (perturbation de l'ionogramme sanguin) et une hypoprotéinémie avec hypoalbuminémie par carence d'apport.

Complications hématologiques et endocriniennes La diminution de l'indice de masse corporelle s'accompagne de troubles de la moelle osseuse avec défauts de production des cellules sanguines, variables selon les carences multiples : anémie, leucopénie, thrombopénie… isolées ou en association.

La complication endocrinienne la plus fréquente est l'aménorrhée d'origine hypothalamique avec perturbation de la sécrétion de l'hormone de libération des gonadotrophines hypophysaires. Dans de rares cas, une ovulation peut persister et une grossesse chez une patiente anorexique est considérée comme une grossesse à risque nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.

Dans près d'un tiers des cas, l'aménorrhée précède l'amaigrissement ou persiste longtemps après la reprise du poids, ce qui indiquerait un processus psychopathologique associé et pas seulement une conséquence biologique de la dénutrition.

Chez l'homme anorexique, on retrouve des taux bas (prépubères) des hormones sexuelles avec le plus souvent une perte de la libido. L'anorexie mentale à un âge prépubère peut entrainer une petite taille à l'âge adulte, très inférieure à la taille attendue, avec retard pubertaire.

Complications neurologiques L'anorexie mentale peut s'accompagner d'une atrophie cérébrale, d'intensité variable, mais visible à l'imagerie, et le plus souvent réversible à la reprise d'une alimentation normale et équilibrée.

Les capacités cognitives sont d'abord longtemps conservées, avec hyperactivité physique et intellectuelle, puis elles s'altèrent avec troubles de l'attention, de la concentration et de la mémoire. Une fatigabilité intellectuelle s'installe avec ralentissement psychomoteur. À terme peuvent survenir des troubles de la conscience, convulsions ou coma.

Pronostic

Sur le plan psychique Le pronostic de guérison d'une névrose dépend de plusieurs facteurs. Dans le cas d'un diagnostic réalisé pendant la puberté du sujet, la précocité de la prise en charge et la mobilisation de l'entourage familial sont déterminants. Pour un tiers des cas, les malades interrompent les soins et gardent plus ou moins de troubles alimentaires: un contrôle gardé sur les types d’aliments ingurgités, du sport souvent en excès un poids trop bas et une peur de grossir très forte. Les rechutes font partie des aléas en cours du traitement. Les considérer comme des échecs peut conduire à un découragement et des abandons. Elles doivent être travaillées et élaborées en psychothérapie pour qu'elles puissent être intégrées comme une étape du traitement. Les troubles des conduites alimentaires mettent à l'épreuve les processus d'adolescence, la pensée, l'action, la sexuation, l'autonomie Ils remettent aussi en question l'entourage familial, qui ne devra pas hésiter à recourir à des soins psychologiques.

Mortalité et morbidité

Avec un taux de mortalité aux alentours de 10 % (à , il est de 5 % et avoisinerait les 20 % à plus long terme), il s'agit du symptôme de maladie psychiatrique le plus mortel. en absence de prise en charge. Cependant l'évolution de la maladie dépend des thérapies entreprises. Il est souvent nécessaire de poursuivre le traitement au-delà de la reprise d'un poids proche de la normale. Dans certains cas, la santé de celles et ceux qui ont vu leur état s'améliorer reste fragile et une reprise du traitement psychothérapique peut s'avérer nécessaire à distance de l'épisode initial ..

Il existe un risque vital estimé à un peu plus de 5 % avec un certain nombre de morts subitesNeumärker KJ, Mortality and sudden death in anorexia nervosa, Int J Eat Disord, 1997;21:205–212, peut-être en rapport avec une prolongation de l'intervalle QT sur l'électrocardiogrammeCooke RA, Chambers JB, Singh R, Todd GJ, Smeeton NC, Treasure J, Treasure T, QT interval in anorexia nervosa, Br Heart J, 1994;72:69–73. Environ la moitié des anorexiques a recours à une psychothérapie et parvient à guérir et un tiers s'améliore mais parfois seulement de manière transitoire, à la suite, la plupart du temps, d'une interruption prématurée de la cure, ou à l'absence de mobilisation des proches. Un cinquième reste résistant à la prise en charge (refus de suivre un traitement psychothérapeutique) et se chronicise Steinhausen HC, , , 2002;159:1284-1293..

Étiopathogénie Les mécanismes de l'anorexie mentale sont complexes. Au cours de l'histoire, de nombreuses hypothèses ont été émises, comme de probables facteurs génétiques, soupçonnés sur les formes familiales et chez les jumeaux Bulik CM, Slof-Op't Landt MCT, van Furth EF, Sullivan PF, , Annu Rev Nutr, 2007;27:263-275 ..

Observations biologiques