vignette|upright=1.2|Patient traité dans un service de réanimation.
La médecine de soins critiques, aussi connue dans certains systèmes de santé comme médecine de soins intensifs ou plus rarement comme médecine de réanimation, est une discipline médicale qui s'attache à prendre en charge les patients présentant ou susceptibles de présenter une ou plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu leur pronostic vital. Elle implique un suivi continu des fonctions vitales et, le cas échéant, le recours à des méthodes de suppléance (transfusion de dérivés sanguins, remplissage vasculaire, ventilation mécanique, catécholamines, hémodialyse, circulation extracorporelle). L'objectif final est la restauration de l'homéostasie.
La médecine de soins critiques est souvent pratiquée après la réanimation d'urgence par les unités préhospitalières et la réanimation hospitalière médicale, chirurgicale ou polyvalente.
Les affections relevant de la médecine de soins critiques sont nombreuses : états de choc complexes, polytraumatismes, comas, insuffisances organiques aiguës, décompensations de maladies chroniques, hémorragies, intoxications, infections sévères, brûlures étendues, période post-opératoire de chirurgies lourdes, etc.
Historique La médecine de soins critiques, une pratique ancienne
Si la pratique moderne de la médecine de soins critiques est relativement récente (début du ), il existe des témoignages de techniques de réanimation remontant à l’Antiquité. Les Égyptiens pratiquent des gestes qui pourraient s'apparenter à des trachéotomies pour traiter une obstruction des voies aériennes supérieures des 1500 av. J.-C. Mille ans plus tard, Hippocrate décrit une canulation des voies aériennes pour permettre à l'air « d’être aspiré dans les poumons ».
Le bouche-à-bouche est appliqué au cours des siècles par les sages-femmes puis par les patriciens, sur des nouveau-nés dyspnéiques.. L'historiographie de la réanimation médicale présente le chirurgien écossais William Tossach comme celui qui introduit cette technique de ventilation artificielle chez les adultes, ce médecin faisant en 1744 la première description clinique du bouche à bouche qu'il pratique le sur un mineur asphyxié..
Dans le passé il est plus difficile de définir la mort mais un visage gonflé noir, des yeux vitreux, ratatinés et la putréfaction étaient des critères utilisés pour savoir s'il fallait continuer les tentatives de réanimation des personnes noyées. Plusieurs méthodes de réanimation sont alors utilisées : réchauffement du corps, pendaison par les pieds du patient au-dessus d'un feu, insufflation de fumée de tabac dans le rectum.. Ce dernier procédé, dit d'insufflation alvine, se développe entre la seconde partie du et la deuxième moitié du bien qu'il soit sans aucun fondement médical : préconisé en 1733 par le savant Louis Bourguet pour porter secours aux noyés des lacs suisses, il est introduit en France en 1740 par Réaumur. Les rives des grands fleuves d'Europe sont alors pourvues de boîtes fumigatoires à cet effet..
La technique du massage cardiaque externe est décrite par le médecin écossais William Buchan dès la quatrième édition de son ouvrage Médecine domestique en 1775..
Florence Nightingale et les débuts des soins critiques modernes vignette|Florence Nightingale procède au regroupement des patients selon leur degré de gravité, initiant l’ébauche des premières unités de réanimation.
Les soins critiques au sens moderne du terme prennent leurs racines à la guerre de Crimée (1853-1856). Les soldats sont alors hospitalisés dans des conditions précaires et la mortalité atteint 40 %. L’arrivée de l'infirmière britannique Florence Nightingale la fait chuter à seulement 2 % : elle décide de regrouper les patients selon leur degré de gravité et de rapprocher les plus sérieusement atteints du poste de soins infirmiers afin qu'ils bénéficient d'une surveillance accrue (plus souvent et par un effectif supérieur). Le travail de Florence Nightingale a pavé le terrain pour ce qui deviendra la réanimation : la notion-clé de la réanimation réside dans la fréquence et l’intensité des observations infirmières . Nightingale comprend et enseigne l’intérêt de regrouper les patients selon la gravité de leur condition plutôt que simplement par ordre d’arrivée comme cela était le cas auparavant : cela entraîne d'une part une meilleure prise en charge, basée sur les besoins du patient et non sur ceux de l'unité, et une spécialisation des soignants d'autre part.
Aux États-Unis, le neurochirurgien Walter Dandy, diplômé de l'école de médecine de Johns Hopkins (Baltimore) en 1910, crée le premier service de surveillance intensive (3 lits) à Boston en 1926 pour ses patients en post-opératoire.
Björn Ibsen et la polio vignette|Unité de poumons d'acier traitant des patients atteints de polio au Rancho Los Amigos Hospital (Californie) en 1953. L'exploration de nouvelles techniques de réanimation et de soins critiques sont apparues après la Seconde Guerre mondiale. Les soignants, peu nombreux, sont contraints de suivre l'exemple de Nightingale et de regrouper leurs patients. Des « unités de choc » spécialisées sont créées pour venir en aide aux soldats au plus près du front. Dans les années 1950, la grande épidémie de poliomyélite fait rage en Europe, et en particulier à Copenhague en 1952 . sont touchés, dont souffrent de paralysie respiratoire par atteinte du système nerveux central. Le médecin anesthésiste danois Björn Ibsen (1915–2007) , diplômé de l'école de médecine de l'université de Copenhague et formé au Massachusetts General Hospital de Boston, essaye d'utiliser des respirateurs à pression négative. Ibsen crée des unités respiratoires où sont hospitalisés des dizaines de patients enfermés dans ces « poumons d'acier ». Ces machines, bien qu'efficaces, ne permettaient cependant pas l'aspiration des sécrétions bronchiques, indispensable pour ces patients ayant perdu le réflexe de toux, et ceux qui étaient les plus gravement atteints s'encombraient et mouraient.
Ibsen a alors l'idée d'utiliser une ventilation à pression positive (procédé contraire à la ventilation physiologique). Cette nouvelle technique implique l'intubation trachéale du patient. En juin 1953, une enfant atteinte de tétanos est admise à l'hôpital de Blegdam. Ibsen décide de tester son nouveau traitement sur elle. Pour Ibsen les symptômes des patients atteints de tétanos (qui ne peuvent respirer à cause de crampes) et des patients atteints de poliomyélite (qui ne peuvent respirer à cause de la faiblesse musculaire) étaient techniquement très proches. Il utilise du curare afin de mettre sa petite patiente dans un état similaire à celui des patients poliomyélites, l'intube et la ventile pendant une durée de 17 jours jusqu’au réveil de l'enfant. Alors que les respirateurs mécaniques n'ont pas encore été inventés, Ibsen recrute plus de pour insuffler manuellement l'air oxygéné en pression dans les poumons de la patiente, sur 24.
Carl-Gunnar Engström développe alors le premier respirateur en volume contrôlé à pression positive, qui remplacera les étudiants. La mortalité chute de 90 % à environ 25 %. Ibsen, alors élu à la tête du département d'anesthésie de l'hôpital de Copenhague, y crée le premier service de réanimation polyvalente dans une salle de classe pour étudiantes infirmières. Il est aussi l'auteur d'un ouvrage sur les principes de fonctionnement des unités de réanimationBjörn Ibsen, Tone Dahl Kvittingen, Le travail en unité d'observation d'anesthésie (), 18 septembre 1958..
Peter Safar, ABC et RCP Le premier réanimateur () américain, Peter Safar est pour la première fois diplômé d'anesthésie, et crée les salles d'urgence () aujourd'hui connues sous le nom d’ (). Il crée le protocole ABC ( pour « voies respiratoires, respiration, circulation »), et popularise la ventilation artificielle et la réanimation cardiopulmonaire (RCP). La réanimation connaît un essor considérable à partir des années 1960, parallèlement à l'anesthésie avec laquelle elle partage un certain nombre de techniques.
Sur un plan juridique, éthique et philosophique, les technologies modernes de réanimation ont conduit à redéfinir la mort en tant que processus, et non en tant que simple moment, en dissociant par exemple l'état de mort cérébrale de l'arrêt cardiorespiratoire.
Généralités Les patients qui requièrent des soins de réanimation ou des soins intensifs sont atteints de défaillances organiques, telles que l'insuffisance circulatoire (hypotension), la détresse respiratoire (nécessitant une aide mécanique), l'insuffisance rénale aiguë, des troubles graves du rythme cardiaque, des affections neurologiques (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, coma), etc. Leur association, fréquente, est appelée défaillance multi-viscérale. En effet, il est fréquent que l'une de ces défaillances en entraîne une autre, la plupart des systèmes organiques étant liés les uns aux autres.
Certains patients sont également admis au soins intensifs pour une surveillance continue à la suite d'une chirurgie majeure, ou parce qu'ils sont trop instables pour être transférés dans une unité de soins classique.
Ils peuvent venir du bloc opératoire ou d'un autre service, dans l'attente d'un retour vers leur service d'origine dans l'attente d'une stabilisation de leur état de santé, ou venir de l'extérieur de l'hôpital : ils sont transportés par le SAMU depuis un autre établissement ou depuis le lieu de leur accident (accident de la voie publique (AVP), accident domestique, etc).
L'exercice de la réanimation hospitalière ou des soins intensifs fait l'objet de dispositions légales dans de nombreux paysEn France, il est encadré par le décret du 5 avril 2002.
La médecine de soins critiques constitue généralement la branche la plus onéreuse de la médecine, étant donné l'approche complète, intensive et avancée du traitement médical prodigué. En France, le coût de la journée d'hospitalisation en réanimation est compris entre et ., soit 5 à 10 % du budget hospitalier.. Aux États-Unis, les unités de réanimation coûtent de 15 à 55 milliards de dollars, soit 0,56 % du PIB et 13 % des coûts hospitaliers .
Systèmes organiques Les systèmes organiques traités en médecine de soins critiques sontEn anglais, ces neuf systèmes sont appelés (« les neuf systèmes clés de réanimation »). : le système cardiovasculaire ; le système nerveux central ; le système respiratoire ; le système endocrinien le système rénal et métabolique ; le système digestif (dont la nutrition) ; le système hématologique ; le système microbiologique (dont les infections) ; le système périphérique (dont l'intégrité cutanée et osseuse).
Pathologies en réanimation Cette liste est non exhaustive et dresse la liste des pathologies rencontrées en soins intensifs « médicaux » par système organiqueLe système indiqué est le système qui est le plus mis en jeu lors de l'apparition du trouble, mais plusieurs systèmes peuvent être touchés. (en italique les complications liées à l'hospitalisation en réanimation).
Ne sont pas indiquées ici les indications postopératoires d'une admission en soins intensifs « chirurgicaux », étant donné la diversité des procédures chirurgicales nécessitant une surveillance postopératoire poussée et prolongée.
Système cardiovasculaire Arrêt cardiorespiratoire (ACC ou ACR) Chocs (hémorragique, hypovolémique, septique, anaphylactique, cardiogénique) ou collapsus Insuffisance cardiaque aiguë Pré-éclampsie Collapsus de reventilation Système nerveux central Coma (post-traumatique ou non traumatique) État de mal épileptique Accident vasculaire cérébral (AVC) Hypertension intracrânienne (HTIC) Neuropathie de réanimation Délire de réanimation Système respiratoire Insuffisance respiratoire aiguë Asthme aigu grave Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) Hyperoxie Barotraumatisme Système endocrinien Coma hypoglycémique Acidocétose diabétique Système rénal