La pneumonectomie, ou pneumectomie, est l'ablation chirurgicale de l'intégralité d'un des poumons. L'enlèvement d'un seul lobe du poumon est plus spécifiquement appelé lobectomie, et celle d'un segment d'un lobe segmentectomie. L'intervention est le plus souvent réalisée pour un cancer du poumon localisé au thorax, lorsque la tumeur est proche de la racine du poumon, appelée hile.
Historique
Avant 1931, toutes les tentatives de pneumonectomies (indépendamment de la maladie sous-jacente) se sont soldées, à court ou moyen terme, par le décès du patient, soit par hémorragie, soit par infection. Les techniques anciennement décrites étaient basées sur la ligature en masse du hile pulmonaire (entraînant une fistule bronchique et l'infection de la cavité, voire une érosion de l'artère pulmonaire menant au décès par hémorragie massive) ; afin de tenter de prévenir ces complications, une thoracoplastie était souvent réalisée dans le même temps mais sans succès. Evarts Graham avait publié en 1923 une technique de pneumonectomie au cautère, en plusieurs temps opératoires réalisés à plusieurs jours d'intervalle, et qui n'était pas une ablation anatomique du poumon mais une cautérisation violente, sous anesthésie locale, du hile pulmonaire.
Rudolf Nissen a réalisé en 1931 à Berlin la première pneumonectomie réussie. La patiente était une enfant de , victime d'un écrasement du thorax par une carriole, et qui souffrait de pneumopathies gauches à répétition en raison d'une atélectasie séquellaire du poumon. Nissen procéda en plusieurs temps, d'abord sectionnant le nerf phrénique dans sa partie cervicale afin de diminuer la taille de la cavité pleurale, puis en réalisant un packing de la cavité et une pariétectomie intéressant trois arcs costaux. Deux semaines plus tard, il procéda à la ligature en masse du hile pulmonaire. Encore deux semaines plus tard, il retira enfin le poumon nécrosé. Les suites opératoires furent marquées d'une fistule bronchique qui cicatrisa spontanément. Un an plus tard, Cameron Haight, à Ann Arbor dans le Michigan, réussit une pneumonectomie dans des conditions similaires chez une adolescente souffrant d'une grave pneumopathie, là encore avec des suites simples pour l'époque.
La première pneumonectomie pour cancer réussie a été réalisée à Saint-Louis par Evarts A. Graham le . Le patient était un gynécologue de , James Gilmore, qui présentait une toux depuis sept mois et souffrait d'un carcinome épidermoïde situé à l'origine du lobe supérieur gauche.
Quelques mois après l'intervention de Graham, Edward Archibald réalisa à Montréal la première pneumonectomie avec dissection et ligature séparée des éléments du hile pulmonaire. Il s'agissait, là encore, d'une pneumonectomie gauche, cette fois chez un homme de atteint d'un sarcome pulmonaire. Peu après, William F. Rienhoff réussit lui aussi deux pneumonectomies gauches selon la même technique au Johns Hopkins Hospital. Il fut le premier à insister sur l'importance d'une ligature séparée des éléments du hile afin de prévenir la fistule bronchique et partant l'infection post-opératoire :
Ces préceptes sont encore aujourd'hui reconnus comme des éléments majeurs de la prévention des fistules bronchiques.
C'est en 1938 que Clarence Crafoord publia une monographie standardisant la technique opératoire des pneumonectomies telle qu'elle fut utilisée jusqu'à l'avènement des techniques d'épargne musculaire des décennies plus tard.
Rappels anatomiques
Les poumons sont chacun contenu dans une cavité pleurale, à l'intérieur de la cage thoracique. Chaque poumon est composé de lobes (deux à gauche, et trois à droite) ; l'air y parvient par les bronches souches droite et gauche, amené par la trachée, qui se divise au niveau de la carène. La racine du poumon, appelée hile, contient, outre la bronche souche, le tronc de l'artère pulmonaire (qui se divise ensuite pour alimenter les différents segments du poumon) et les deux veines pulmonaires.
Le drainage lymphatique du poumon se fait par plusieurs aires ganglionnaires du médiastin.
Les poumons sont situés à proximité des gros vaisseaux intrathoraciques tels que l'aorte, la veine cave supérieure et les troncs supraaortiques, mais aussi de structures telles que l'œsophage et le diaphragme. Ces éléments sont susceptibles d'être envahis en cas de tumeur localement avancée et en ce cas d'être retirés, en partie ou en totalité, lors de l'ablation d'un poumon pour cette raison.
Indications vignette|upright=0.5|Spiromètre d'incitation.
Les pneumonectomies ont deux grands types d'indication : les cancers développés dans le poumon (le plus souvent des cancers bronchiques non à petites cellules, plus rarement des métastases d'autres cancers) et, beaucoup plus rarement, les maladies infectieuses détruisant le poumon comme les aspergillomes ou la tuberculose.
Pneumonectomies pour cancer
Sélection des patients
Comme toute résection pulmonaire pour cancer, la pneumonectomie ne peut être proposée qu'aux patients dont la maladie est localisée au thorax. Le bilan préopératoire s'attache donc à vérifier l'absence de métastases ou d'infiltration ganglionnaire massive.
Le poumon restant ne peut pas compenser la fonction du poumon retiré. Diverses explorations fonctionnelles (explorations fonctionnelles respiratoires, épreuve d'effort, scintigraphie pulmonaire) sont destinées à vérifier que la fonction pulmonaire postopératoire ne sera pas trop basse, auquel cas la chirurgie serait contre-indiquée. Un bilan cardiologique est également réalisé afin de vérifier l'absence d'hypertension artérielle pulmonaire et d'insuffisance cardiaque.
Résections étendues
En cas d'envahissement local majeur, il est possible d'emporter en bloc, avec la pièce opératoire, certaines structures environnantes : veine cave supérieure (qui est alors pontée) ; veine azygos ; carène ; une partie de l'oreillette gauche ; paroi thoracique ; diaphragme.
Les pleuropneumonectomies sont une entité particulière où la plèvre pariétale est emportée avec le poumon. Ce type de chirurgie a été le plus souvent proposé pour des mésothéliomes.
Pneumonectomies pour causes infectieuses La pneumonectomie est, en 2016, un traitement de dernier recours pour les lésions pulmonaires infectieuses. Elle doit être évitée autant que possiblePassera E, Rizzi A, Robustellini M, Rossi G, Pona Della C, Massera F, et al. Pulmonary Aspergilloma. Thoracic Surgery Clinics of NA. Elsevier Inc; 2012 Aug 1;22(3):345–61. en raison du risque de complications (plus élevé que dans les pneumonectomies pour cancer). Par ailleurs, l'état nutritionnel et fonctionnel respiratoire médiocre des patients souffrant d'infections chroniques, et notamment d'aspergillose, augmente encore le taux et la gravité des complications.
Elle est principalement indiquée en cas de destruction complète du parenchyme pulmonaire (le plus souvent par nécrose), ou en cas de risque hémorragique majeur par érosion de l'artère pulmonaire. L'analyse du registre Epithor, de 2003 à 2013Caroline Rivera, Alex Arame, Ciprian Pricopi, Marc Riquet, Giuseppe Mangiameli, Mahdi Abdennadher, Marcel Dahan, Françoise Le Pimpec Barthes, Pneumonectomy for benign disease: indications and postoperative outcomes, a nationwide study, Eur J Cardiothorac Surg (2015) 48 (3): 435-440. doi: 10.1093/ejcts/ezu439, a retrouvé en premier lieu les abcès pulmonaires, suivie de la destruction pulmonaire après tuberculose, et enfin de l'aspergillose.
Bilan pré-opératoire Le bilan pré-opératoire doit comprendre, dans le cas des cancers, un bilan d'extension s'assurant que la maladie demeure limitée au thorax. Il comprendra un scanner corps entier, un TEP scanner, et au besoin une exploration des ganglions du médiastin, soit par médiastinoscopie, soit par EBUS. La fibroscopie bronchique permet, elle, tant d'avoir un diagnostic en réalisant une biopsie de la lésion, que de vérifier l'extension endobronchique et donc de préciser le geste opératoire.
Un bilan fonctionnel est impératif. Il comprend un bilan cardiologique et un bilan respiratoire. Si le VEMS et la DLCO, mesurés sur les explorations fonctionnelles respiratoires, sont bas, un test d'effort est recommandé. Les valeurs prédictives post-opératoires (« ppo ») sont calculées d'après une scintigraphie pulmonaire évaluant la perfusion du poumon à retirer. L'intervention est habituellement contre-indiquée en cas de réserve fonctionnelle trop faible, correspondant à un VEMSppo inférieur à 30 % de la valeur théorique, une DLCOppo inférieure à 33 % des valeurs théoriques et une VO2maxppo inférieure à 12 mL/kg/min. Chez les patients fragiles, des séances de kinésithérapie respiratoire sont recommandées avant l'intervention.
Enfin, l'indication opératoire doit être validée en réunion de comité multidisciplinaire comprenant des représentants des équipes de chirurgie thoracique, de radiothérapie et d'oncologie. Un sevrage tabagique effectif est également recommandé 6 semaines avant la chirurgie.
Technique opératoire
Aspects généraux
L'intervention est réalisée par thoracotomie latérale ou, le plus souvent, postéro-latérale, de manière à obtenir une exposition optimale sur le hile pulmonaire. En cas d'envahissement de la paroi thoracique par la tumeur, une pariétectomie peut être associée au geste pulmonaire de manière à retirer l'ensemble de la tumeur en un seul bloc.
Le premier temps est le temps vasculaire, où les veines pulmonaires supérieure et inférieure, puis le tronc de l'artère pulmonaire, sont disséqués, liés et sectionnés. L'ordre de la ligature des vaisseaux (veine première ou non) ne semble pas influencer le taux de récidive. La plupart du temps, les vaisseaux sont abordés à l'extérieur du péricarde mais, en cas d'envahissement très proximal par la tumeur, ils peuvent être liés dans le péricarde, au plus près du cœur. Dans le cas des veines pulmonaires, au besoin, une collerette d'oreillette gauche peut être réséquée, emportant les deux veines pulmonaires et la partie de l'oreillette où elles se jettent. Les techniques de ligature peuvent être manuelles, par une suture sur le moignon tenu en pince, ou automatique, par une agrafeuse de type GIA ou TA.
Le temps bronchique est ensuite réalisé. La plupart du temps, la bronche souche est sectionnée à son origine mais, en cas d'un envahissement tumoral très proximal, il est possible de réaliser une résection de la carène de la trachée. La bronche souche controlatérale est alors anastomosée à la basse trachée.
L'espace libéré par le poumon réséqué est appelé « cavité de pneumonectomie. »
Prévention de la fistule du moignon bronchique
Le moignon bronchique est un tissu fragile, dont la cicatrisation peut être difficile. En cas de défaut de cicatrisation, un pertuis peut apparaître sur la suture et mettre la cavité en communication avec l'arbre bronchique. On parle alors de fistule bronchique.
Afin de prévenir les défauts de cicatrisation, plusieurs précautions sont prises lors de l'intervention. Tout d'abord, les vaisseaux capillaires nourriciers de la bronche souche étant situés à sa face arrière, la dissection doit être autant que possible évitée à cet endroit-là, afin de ne pas dévasculariser le moignon. Ensuite, de manière systématique, un lambeau nourricier est apposé au moignon bronchique. Plusieurs types de moignons ont été décrits : lambeau intercostal, lambeau de péricarde, ou encore de thymus.
Il existe par ailleurs une controverse sur la manière de suturer la bronche afin de prévenir les fistules. Plusieurs techniques manuelles ont été décrites et sont utilisées par les différentes équipes, sans que l'une ou l'autre ait fait preuve de sa supériorité. Le cœur du débat est entre l'agrafage mécanique et la suture manuelle : l'agrafage mécanique est considéré comme plus régulier, mais l'écrasement du moignon par la pince agrafeuse pourrait diminuer la vascularisation locale et fragiliser les tissus.
Drainage