En dentisterie, un amalgame dentaire est un matériau utilisé pour obturer les cavités résultant de l'élimination de tissus dentaires affectés par des caries.
Bien qu'on l'appelle aussi « plombage », l'amalgame dentaire ne contient pas de plomb.
Il contient en revanche du mercure lié à d'autres métaux. Bien que la toxicité du mercure soit bien établie, la toxicité des amalgames reste controversée.. vignette|200px|Un amalgame dentaire contient en moyenne environ un gramme de mercure. vignette|200px|Radiographie et photographie d’une seconde molaire restaurée avec un important amalgame.
Historique Les amalgames sont très anciens : on en retrouve sur des fossiles de dents d'hommes préhistoriques, faits probablement de goudrons ou de résines enfoncés dans un trou foré à l'aide d'outils servant à percer les perles ou les coquillages.L’homme préhistorique aussi allait chez le dentiste.
Les plombages sont apparus en Chine avant le , comme l’atteste un texte de l'an 659. Cependant, ce n'est qu'à partir de 1850 que leur usage se répand. Au cours du , l'amalgame à l' Argent remplace progressivement celui à base d'or aux États-Unis.
Composition et préparation La composition varie selon les types d'amalgames et les époques.
Un amalgame traditionnel est formé d'un mélange de mercure liquide ( 40 à 50% environ) et d'autres métaux en poudre : argent : c'est le métal majoritaire après le mercure (30 % de la masse) ; cuivre ; étain ; zinc (pas toujours présent) ; autres métaux : ils sont ajoutés par les fabricants, mais non révélés (secret de fabrication) pour améliorer le temps de prise ou les propriétés mécaniques finales du mélange. Certains amalgames contiennent du béryllium (métal toxique et très réactif), du palladium, de l'indium ou du platine. Ce mélange conduit à un matériau final très performant pour obturer les dents cariées. Le pourcentage de mercure dans les nouveaux alliages descend à 40-45 %.
On distingue trois étapes dans la formation d'un nouvel amalgame : Trituration : imprégnation du mercure liquide dans les métaux en poudre ; Amalgamation : réaction chimique du mercure sur les métaux ; Cristallisation du matériau final.
Propriétés Avantages : grande résistance mécanique et bonne étanchéité impliquant une pérennité dans le temps (parfois plus de 20 ans) ; cariostatique (car bactériostatique) ; facilité de manipulation et rapidité de pose ; coût faible.
Inconvénients : plus dur que la dent (risque de fracture de la dent en cas de reconstitution de volume important) ; inesthétique ; toxicité (libération de mercure, électrogalvanisme buccal) controversé, mais depuis 200 ans, pas de cas documenté d' intoxication au Hg imputable au relargage buccal de mercure. technique de pose. Contrairement aux solutions alternatives, ils sont posés en contre-dépouille (cavité à base élargie), ce qui oblige généralement à creuser un peu la cavité.
Toxicité
Depuis 1926 et les travaux d'Alfred Stock, les amalgames sont régulièrement mis en cause, notamment en raison du mercure qu'ils contiennent. Certaines études toxicologiquesRépertoriées dans les livres de Françoise Cambayrac (Maladies émergentes comment s'en sortir ? et Vérités sur les maladies émergentes) estiment que le contact permanent avec la dent, la gencive ou la salive dans un milieu parfois acide, et anaérobie (sous l'amalgame) peut pour certains patients être dommageable en générant des problèmes de santé. Le mercure est, en effet, un métal volatil à température ambiante, mais également un métal très réactif dans les organismes vivants, plus ou moins selon différents facteurs (température, acidité, forme chimique, absence ou présence d'oxygène, méthylation). Il peut se lier aux molécules organiques constituant la cellule vivante (acides nucléiques, protéines…) et modifier leur structure ou inhiber leurs activités biologiques, même à très faible dose. La toxicité du mercure est bien connue, et les mécanismes biochimiques par lesquels le mercure interagit dans le corps humain sont largement démontrés par la littérature.
Un sujet controversé La toxicité des amalgames est controversée. Si personne ne conteste plus le fait que les amalgames relarguent du mercure dans la bouche des porteurs d'amalgames, la controverse actuelle sur l'innocuité des amalgames porte essentiellement sur la question de la dose minimum pouvant entraîner un effet négatif sur la santé.
La polémique concernant la toxicité du mercure contenu dans l’amalgame est ancienne et ne fait que s’intensifier ; il est incriminé dans l’apparition de plusieurs maladies générales. En 2011, un dossier paru dans Le Courrier du dentiste, basé sur quelques études n’ayant pas révélé un risque réel pour la santé des patients, conclut à l’innocuité de l’amalgame et à la non-justification de l’interdiction de son emploi ou de sa dépose.. Les opposants à l'utilisation du mercure dans les amalgames dentaires soupçonnent la profession dentaire de privilégier ce matériau par conservatisme et pour son faible coût. Les dentistes mettent en avant une plus grande stabilité et une meilleure protection contre les caries. Le mercure est interdit dans les amalgames dentaires destinés aux femmes enceintes en Arménie, au Danemark, en Géorgie, en Norvège, en Suède et en Suisse.
Le relargage du mercure Au début des années 1980, plusieurs laboratoires ont montré que de la vapeur de mercure (Hg) est continuellement libérée par les amalgames Vimy M J & Lorscheider F L. « Intraoral air mercury released from dental amalgam » Journal of dental research 1985;64(8):1069-71. Ce taux de relargage est nettement augmenté immédiatement après brossage des dents ou mastication (taux de relargage multiplié par 15) Svare, C. W. « The effect of dental amalgams on mercury levels in expired air » Journal of dental research 1981;60(9):1668-1671.. Le mercure relargué par les amalgames peut être très variable d'un individu à un autre et être aggravé en cas de bruxisme ou de consommation de chewing-gum, notamment les anciens fumeurs utilisant des pâtes à mâcher à la nicotine Barregard, L, Sallsten, G, & Jarvholm, B. « People with mercury uptake from their own dental amalgam fillings » Occup. Environ. med. 1995;52(8):124-128. Les niveaux de mercure dans l'air et le sang sont corrélés à la surface et au nombre d'amalgames des molaires. Un amalgame avec une surface de libère 15 µg Hg/jour par usure mécanique, évaporation et dilution dans la salive Gross, M. J., & Harrison, J. A. « Some electrochemical features of the in vivo corrosion of dental amalgams », Journal of applied electrochemistry 1989;Vol. 19, 301. Un autre facteur aggravant le relargage de mercure est la présence de métaux différents en bouche, créant un phénomène d'électrogalvanisme : amalgames, couronnes, dent en or, par exemple, mais certaines études ont également mis en évidence ce phénomène entre anciens amalgames et amalgames récemment posés G. Ravnholt et R.I. Holland « Corrosion current between fresh and old amalgam » Dent Mater. 1987;5(4):251-4. Il conviendrait de limiter le polymétallisme, y compris avec les implants en titane, ce dernier réagissant aussi avec les amalgames au mercure. Enfin, si l'amalgame n'a pas été poli, sa surface de contact avec la salive est alors beaucoup plus importante (jusqu'à un facteur 100), augmentant la libération de mercure.
Concernant la valeur moyenne absorbée, différentes études ont établi une fourchette allant de 2 à 27 µg/jour, certains individus pouvant présenter des valeurs supérieures à 100 µg/jour Toxicological Profilefor mercury, U.S. department of health and human services, public health service, Agency for toxic substances and disease registry, . (1999). L'OMS retient une fourchette de 3 à 17 µg/jour et une valeur moyenne de 10µg/jour. Il semble donc aujourd'hui admis que les amalgames dentaires soient la première cause d'absorption de mercure, devant le poisson et les produits de la mer (2,3 µg/jour) ou l'eau (0,3 µg /jour) World Health Organization, Inorganic mercury, Environmental health criteria (1991). bien que les formes de mercure soient différentes. D'après une étude Aposhian, H. V., Bruce, D. C., Alter, W., Dart, R. C., Hurlbut, K. M., & Aposhian, M. M. « Urinary mercury after administration of 2, 3- dimercaptopropane-1- sulfonic acid : correlation with dental amalgam score » The FASEB Journal 1992;6:2472-6, les deux tiers du mercure éliminé par les urines viennent des amalgames dentaires et la quantité éliminée est corrélée à la surface totale des amalgames. Le mercure dans les urines, le sang et les selles diminue quand les amalgames sont enlevés Molin, M., Bergman, B., Marklund, S. L., Schütz, A., & Skerfving, S. « Mercury, selenium, and glutathione peroxidase before and after amalgam removal in man » Acta odontologica scandinavica 1990;48(3):189. Le plus important relargage de vapeurs de mercure a lieu lors de la mise en place ou de la dépose des amalgames. Ces opérations sont toutefois au plus sécurisées (aspiration des vapeurs, conservation sécurisée des déchets). La dégradation des amalgames ne libère pas de mercure organique (forme la plus toxique du mercure) mais il peut arriver qu'un morceau d'amalgame se détache et soit avalé, et qu'exceptionnellement, il soit bloqué dans l'appendice, avec risque de production (faible mais chronique) de méthyl-mercure toxique et bioaccumulable.
En , une équipe internationale de chercheurs publie une étude réalisée à l'aide de l'European Synchrotron Radiation Facility montrant que l'on peut distinguer dans un cheveu humain la contamination par du mercure provenant du retrait sans précautions d'un amalgame dentaire et celle provenant de la consommation de poisson. Selon le type de contamination, la liaison du mercure avec les protéines du cheveu est différente. L'expérience permet en outre de déterminer avec une grande précision la date du retrait de l'amalgame...
Accumulation du mercure dans le corps et taux sanguins De nombreuses sources sont à l'origine de la présence de mercure dans le métabolisme humain : poissons carnivores (thon, notamment), rejets d'usines chimiques, et il y a encore quelques années, les thermomètre au mercure hospitaliers, dont la durée de vie était estimée à 15 jours... Les amalgames dentaires ne représentant qu'une faible partie de ces apports. Différentes études menées par traçage de mercure radioactif sur le mouton, le singe ou l'homme (autopsies) ont mis en évidence l'accumulation du mercure issu des amalgames dentaires Nylander M, Friberg L, Lind B. « Mercury concentrations in the human brain and kidneys in relation to exposure from dental amalgam fillings » Swedish dental journal 1987;11(5):179, notamment dans les reins, le cerveau, le système gastro-intestinal, le foie ou les tissus de la mâchoire. La première étude sur le mouton a été contestée pour plusieurs points : placement des amalgames en vis-à-vis, mercure éventuellement avalé lors du placement des amalgames (absence de digue dentaire en latex)… Les études menées ensuite sur le singe ont cependant mené à la même conclusion. Les études menées sur le mouton ont également montré que le niveau sanguin de mercure reste bas, car il est rapidement retenu par les tissus, ce qui indique que le taux sanguin de mercure n'est pas un indicateur fiable d'intoxication ou de la charge corporelle totale en mercure Hahn L J, Kloiber R, Vimy M J, Takahashi Y, Lorscheider F L. « Dental "silver" tooth fillings: a source of mercury exposure revealed by whole-body image scan and tissue analysis » The FASEB Journal 1989; 3(14):2641. Selon ces auteurs, un test de « mobilisation » à l'aide d'un chélateur devrait, en effet, être utilisé Godfrey M E. « Apolipoprotein E genotyping as a potential biomarker for mercury neurotoxicity » Journal of Alzheimer's Disease 2003;5(3):189.