L’ostéonécrose de la mâchoire est une maladie sévère de l’os qui atteint la mâchoire, c’est-à-dire les maxillaires et la mandibule. Les lésions osseuses et la nécrose surviennent à la suite d'une réduction de l'apport sanguin local (ischémie). Cette affection entre donc dans la catégorie générale des nécroses ischémiques ou ostéonécrose avasculaire (littéralement « mort osseuse par insuffisance circulatoire »).
Diverses formes d’ostéonécrose de la mâchoire ont été décrites au cours des 160 dernières années, et un certain nombre de causes ont été énumérées dans la littérature.
Historique : du phosphore blanc aux biphosphonates thumb|250px|right|Nécrose phosphorée de la mâchoire (Phossy jaw) La forme la plus anciennement connue était provoquée par le phosphore blanc. Elle est connue des Anglo-saxons sous le terme familier de Phossy jaw (nécrose phosphorée de la mâchoire) et a été décrite au et au début du chez les ouvriers des manufactures d’allumettes par Alice Hamilton. Les pratiques modernes d'hygiène industrielle ont permis d'éliminer les conditions de travail qui conduisaient à cette calamité, notamment par l’interdiction du phosphore blanc qui a été remplacé par le phosphore rouge ou le sesquisulfure de phosphore après des années de luttes syndicales. La nécrose du maxillaire est toujours considérée comme une maladie professionnelle et inscrite en France au Tableau N° 5 des affections indemnisées à ce titre par la sécurité sociale.
Le Radium jaw (la mâchoire du radium) est une maladie professionnelle provoquée par l'ingestion et l'absorption de radium dans les os des peintres de cadrans lumineux. Les symptômes sont l’ostéonécrose soit du maxillaire inférieur, soit du maxillaire supérieur, ainsi que des saignements des gencives et après plusieurs années, des tumeurs de l’os de la mâchoire inférieure (ostéosarcome). La maladie a été reconnue pour la première fois par le H.S. Martland en 1924, comme consécutive à l'ingestion de peinture au radium après que de nombreuses travailleuses de diverses entreprises similaires utilisant cette substance eurent signalé des douleurs des dents et de la mâchoire. La maladie ressemble au Phossy jaw, la maladie des ouvrières des manufactures d’allumettes, provoquée par l'ingestion et l'absorption de phosphore.
La maladie est la principale raison d’une action en justice contre la Compagnie américaine du radium (l’United States Radium Corporation), assignée par un groupe d’ouvrières surnommées les « Radium Girls » en 1928. Elle est aussi la cause de la mort d'un riche industriel en 1932, intoxiqué par un fortifiant au radium, le « Radithor ».
L'ostéosarcome est inscrit en France au Tableau N° 6 des maladies professionnelles
Ces dernières années, une augmentation de l'incidence de cette pathologie a été associée à l'utilisation de fortes doses de bisphosphonates, requises par certains protocoles de traitement du cancer, en particulier lorsque le patient subit ultérieurement des soins dentaires. En cas de traitement intraveineux à hautes doses pour métastases osseuses, l'estimation de l'incidence varie entre 1 et 10 %, avec des effets de même degré pout le zolédronate versus le dénosumab. Le niveau de risque encouru à la suite de l’absorption de doses orales plus faibles de bisphosphonates, prescrites à certains patients pour prévenir ou traiter l’ostéoporose, demeure incertain. à faible, avec un maximum de 0,1 %. La prise d'antibiotiques 3 jours avant une intervention dentaire à risque (pénicilline : amoxicilline associée au clavulanate ou en cas d'allergie quinolones ou érythromycine et métronidazole) ont montré chez des patients atteints de myélome multiple un effet protecteur : aucun cas d’ONM sur 37 patients dans le groupe traité par antibiotiques, contre 8 cas sur 29 patients (p=0.012) en l'absence de traitement. Un atrrêt des traitements est inopérant sur la guérison des nécroses en raison d'une demi-vie élevée des biphosphonates, de l'ordre de 10 ans.
Diverses options de traitement ont été étudiées, mais les cas graves de nécrose nécessitent encore l'ablation chirurgicale de l'os touché Bouquot JE, Christian J. Long-term effects of jawbone curettage on the pain of facial neuralgia. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53:387-397. . Une anamnèse soigneuse (recherche des antécédents du patient) et la réalisation de bilans préalables pour rechercher des maladies sous-jacentes ou localiser une infection dentaire méconnue sont nécessaires pour aider à prévenir cette affection, en particulier si un traitement par les bisphosphonates est envisagé.
Étiologie Lésions histopathologiques Les personnes ayant une ostéonécrose de la mâchoire peuvent présenter une nécrose de l’os ou de la moelle osseuse qui a été lentement asphyxiée ou privée de nutriments. L’os qui subit un déficit chronique d’apport vasculaire réagit par le développement d’une moelle fibreuse car les fibres survivent plus facilement dans des zones privées d'éléments nutritifs, soit en formant une moelle grasse nécrosée (pourriture humide), soit en formant une moelle très sèche, parfois scléreuse (pourriture sèche), ou encore un espace complètement vide dans moelle (ostéocavitation), également typique de l’ostéonécrose. La diminution du flux sanguin peut aussi être la conséquence d’un infarctus osseux, dû à la formation de caillots de sang dans les petits vaisseaux sanguins de l’os spongieux.
À la suite de nombreux accidents ischémiques des modifications pathologiques dans la moelle osseuse et les trabéculations de l’os spongieux de la mâchoire ont été documentés. Au microscope, on distingue des zones de dégénérescence graisseuse apparente et / ou de nécrose, souvent avec de la graisse provenant de la destruction de cellules adipeuses (kystes huileux) et une fibrose de la moelle (dégénérescence graisseuse réticulaire). Ces anomalies sont présentes, même si la plupart des trabéculations osseuses paraissent à première vue viables, matures et d’aspect normal, mais à y regarder de plus près, on décèle une raréfaction localisée des ostéocytes et des micro-fissures d’étendue variable (disséminées le long des plans de clivage naturels). Les caractéristiques microscopiques sont similaires à celles des accidents ischémiques ou ostéonécroses aseptiques des os longs, des ostéonécroses induites par les corticoïdes, et l'ostéomyélite de la maladie des caissons (« plongeurs en eau profonde») Neville BW, Damn D, Allen C, Bouquot JE. Facial pain and neuromuscular diseases. In Oral and maxillofacial pathology: W.B Saunders Co, 1995: 631-632. .
Dans l’os spongieux de la tête fémorale, il n'est pas rare de trouver des trabéculations avec des ostéocytes apparemment intacts qui semblent être « vivants », mais qui ne synthétisent plus de collagène. Cela semble correspondre à l’aspect alvéolaire de l’os spongieux Arlet J, Durroux R, Fauchier C, Thiechart M. Histophatology of the nontraumatic necrosis of the femoral head : topographic and evolutive aspects. In Arlet J, Ficat PR, Hungerford DS. (eds)..
L'ostéonécrose peut atteindre n'importe quel os, mais les hanches, les genoux et les mâchoires sont les localisations les plus souvent concernées. La douleur peut souvent être intense, surtout si les dents et / ou une branche du nerf trijumeau sont en cause, mais de nombreux patients ne ressentent pas de douleur, au moins dans les premiers stades. Quand une névralgie faciale sévère est en cause, le terme NICO, pour Neuralgia-inducteurs Cavitational ostéonécrosis (névralgie induite par ostéonécrose cavitaire), est fréquemment utilisé.
L’ostéonécrose, même dans ses formes mineures ou atténuées, crée dans la moelle osseuse un environnement qui sera propice à la croissance bactérienne. Étant donné que de nombreuses personnes ont des infections des dents et des gencives se développant à bas bruit, c'est probablement ce qui est l'un des principaux mécanismes par lesquels le problème du faible débit sanguin dans la moelle peut s'aggraver; la moindre infection / inflammation locale va provoquer l'augmentation des pressions et favoriser la formation de caillots dans la zone concernée. Aucune autre localisation osseuse ne présente ce mécanisme qui est un facteur de risque majeur pour l’ostéonécrose. Une grande variété de bactéries ont été cultivés à partir des lésions d’ostéonécrose. Typiquement, ce sont les mêmes microorganismes, qu'on retrouve dans les parodontites ou les dents dévitalisées. Toutefois, en raison de la coloration spéciale des tissus biopsiés, les éléments bactériens sont rarement trouvés en grand nombre. Ainsi, alors que l’ostéonécrose n'est pas initialement infectée, de nombreux cas présentent secondairement ont un faible niveau d'infection bactérienne chronique et non suppurative (ostéomyélite) qui peut être associée à l’ostéonécrose. Les infections fongiques atteignant l'os ne semblent pas être un problème, mais les infections virales n'ont pas été étudiées. Certains virus, comme celui de la variole (virus qui n'existe plus dans la nature) peuvent provoquer une ostéonécrose.
Les effets d’une ischémie persistante sur les cellules de la moelle osseuse