Un thymome (de thymus, en , ), ou tumeur épithéliale thymique, est une tumeur solide développée aux dépens du thymus, un organe intrathoracique du système immunitaire. Les thymomes atteignent plutôt l'adulte. Il en existe plusieurs sortes, et ils sont généralement asymptomatiques, mais certains sont liés à des maladies systémiques comme la myasthénie (une maladie auto-immune caractérisée par une faiblesse musculaire) ou le syndrome de Good (une défaillance du système immunitaire).
Le diagnostic s'effectue habituellement par analyse radiologique ; le traitement est en premier lieu chirurgical. Malgré le caractère a priori bénin des thymomes, leur potentiel d'expansion incite à les prendre en charge comme des cancers.
Le pronostic des thymomes varie selon le type et le stade de la tumeur, mais demeure globalement bon. La plupart des thymomes sont en effet diagnostiqués à un stade précoce, permettant une action curative complète.
Généralités Le thymus est un organe décrit depuis la Grèce antique par Galien, qui y voyait le siège de l'âme. Il est situé entre le cœur et les poumons, et tire son étymologie du . . , signifiant « excroissance charnue ».
Fonctionnement normal du thymus droite|vignette|Situation du thymus dans le thorax, , édition de 1918.|alt=Gravure anatomique représentant le thymus.
Le thymus est un organe intrathoracique, situé dans la loge thymique, dans le médiastin antérieur. Cette zone est située entre les poumons, et à l'avant du cœur et des gros vaisseaux tels que l'aorte et ses branches.. Le thymus est constitué de deux lobes unis par le milieu, sauf à leurs extrémités supérieure et inférieure, appelées les cornes thymiques.. Le thymus comprend une région superficielle, appelée « cortex », et une région profonde, appelée « médulla ». Il grandit de la naissance jusqu’à la puberté, puis régresse progressivement. .
Organe du système immunitaire, le thymus est spécialisé dans la maturation de certains lymphocytes, cellules du système immunitaire chargées de reconnaître et de détruire les cellules étrangères à l'organisme normal (cellules atteintes par un virus ou cellules cancéreuses, par exemple). Le cortex thymique est principalement composé de ces lymphocytes (aussi appelés thymocytes) ainsi que de quelques cellules épithéliales et mésenchymateusesLes cellules épithéliales et les cellules mésenchymateuses sont les types de cellules constitutives de deux grands types de tissus de l'organisme, respectivement les épithéliums et les tissus conjonctifs., tandis que la médulla est composée de nombreuses cellules épithéliales et quelques thymocytes.. C'est à partir des cellules épithéliales que se forment les thymomes.
Découverte historique de la maladie vignette|L'anatomopathologiste allemand Carl Weigert.|alt=Portrait en noir et blanc d'un homme blanc âgé moustachu. Ce n'est qu'au début du que débuta l'étude des maladies du thymus. La relation entre les tumeurs thymiques et la myasthénie, une maladie caractérisée par une faiblesse musculaire, fut décrite dès 1901. par le neurologue allemand Hermann Oppenheim. Ce dernier avait retrouvé, lors de l'autopsie d'un patient atteint de myasthénie, une tumeur développée aux dépens des reliquats thymiques. La même année, l'anatomopathologiste allemand Carl Weigert décrivit les caractères histologiques d'une de ces tumeurs.. Le caractère métastatique potentiel fut mis en évidence en 1905 par Edward Farquhar Buzzard.
C'est en 1900 que le terme « thymome » fut utilisé pour la première fois par Friedrich Wilhelm Grandhomme. . Le terme recouvrait initialement toutes les tumeurs de la loge thymique, indépendamment de leur nature exacte. Il a été formé de la racine thym- extraite de « thymus » et du suffixe -ome attribué aux tumeurs bénignes.Pour en savoir plus sur l’étymologie, voyez les articles suivants du Wiktionnaire : θυμός, thymus, -ome et thymome..
Les premières thymectomies (chirurgie consistant à retirer le thymus) furent réalisées par le chirurgien allemand Ernst Ferdinand Sauerbruch en 1911 par une voie d'abord cervicale. En 1939, Alfred Blalock et son équipe publièrent la première rémission de myasthénie après une thymectomie réalisée par sternotomie. Blalock avait auparavant décrit la technique opératoire par sternotomie en 1936.
Épidémiologie Les thymomes sont rares, avec une fréquence de pour et par an dans le monde. On recense environ cas par an en France... Il s'agit toutefois des tumeurs du médiastin antérieur les plus fréquentes ( des cas sont des thymomes). Plus de 90 % des tumeurs thymiques sont situées dans le médiastin antérieur (la région située entre les poumons et à l'avant du cœur et des gros vaisseaux), les autres étant dans la région cervicale ou les autres régions du médiastin..
Les hommes et les femmes sont atteints de manière similaire par les thymomes.. Lorsque le thymome est associé à une myasthénie, il s'agit principalement d'adultes entre et, lorsqu'il n'y a pas de myasthénie, on est plutôt dans la tranche d'âge entre .. Si tous les âges de la vie peuvent être atteints par les thymomes, ces tumeurs sont très rares chez l'enfant. chez qui elles ne constituent qu'environ 4 % des tumeurs médiastinales, largement dominées par les lymphomes et les tumeurs germinales..
Il n'y a pas de facteur de risque connu., notamment génétique. Le caractère familial des thymomes est extrêmement rare et associé à une translocation chromosomique... Par ailleurs, les thymomes ne s'intègrent pas à des syndromes familiaux associant plusieurs cancers différents.. Il ne semble pas non plus exister de facteur favorisant de nature virale comme on peut en observer dans les cancers du col de l'utérus..
Manifestations cliniques Mode de découverte Le thymome peut être découvert à l’occasion d’une radiographie thoracique effectuée de manière systématique. Dans plus de 60 % des cas, il est découvert de manière fortuite.
Dans la plupart des cas, il n'entraîne aucun symptôme. Cependant, quand la tumeur est évoluée et devient volumineuse, elle comprime les organes voisins : elle provoque ainsi une douleur au niveau du thorax et une gêne à la respiration, voire un syndrome cave supérieur (dilatation visible des veines de la partie supérieure du corps par engorgement sanguin).
Signes cliniques Les thymomes sont souvent asymptomatiques : un tiers à la moitié des patients ne présentent pas de signes cliniques et le diagnostic est posé de manière fortuite lors d'examens réalisés pour une autre raison.
Lorsque les symptômes sont présents, ils sont dominés, dans 50 % des cas, par des syndromes paranéoplasiques et en premier lieu la myasthénie. D'autres symptômes (toux, syndrome cave supérieur, douleur ou oppression thoracique, difficultés à avaler et essoufflement), liés à l'effet de masse sur les organes intrathoraciques, concernent 40 % des patients.. Enfin, environ 30 % des patients présentent des signes généraux tels la fatigue ou une perte de poids qui peuvent se combiner aux symptômes déjà énumérés.
Bilan biologique Il n'existe pas de marqueur sanguin spécifique qui soit dosable. En présence d'un thymome, il faut cependant rechercher les anticorps associés à la myasthénie. (anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine et anti-MuSK).
Imagerie Les examens d'imagerie réalisés comprennent en général en premier lieu une radiographie thoracique, puis un scanner thoracique.. L’envahissement des ganglions et les métastases doivent être recherchés au cours du bilan.
Radiographie thoracique vignette|Aspect d'un thymome volumineux (cercle rouge) sur la radiographie thoracique.|alt=Radiographie thoracique montrant une masse volumineuse du médiastin antérieur débordant sur le poumon gauche et refoulant la trachée vers la droite.
La radiographie thoracique permet de visualiser entre 45 % et 80 % des tumeurs thymiques.. De face, elles présentent un aspect bien délimité, parfois lobulé, débordant d'un côté du médiastin. Le profil permet d'affirmer le caractère rétrosternal de la tumeur, et donc sa localisation dans le médiastin antérieur. Les signes d'envahissement sont rares et peu visibles, et comprennent principalement l'ascension d'une coupole diaphragmatique, faisant suspecter un envahissement du nerf phrénique.
Scanner thoracique
Le scanner thoracique est plus précis que la radiographie thoracique dans le diagnostic des thymomes, en raison d'une plus grande sensibilité envers les masses médiastinales. L'injection de produit de contraste iodé n'est pas forcément nécessaire, mais permet de préciser les rapports du thymome avec les structures vasculaires. Ceci permet à la fois la stadification et de préciser la stratégie chirurgicale lorsqu'elle est envisagée.
Les thymomes se présentent comme une masse bien définie du médiastin antérieur, proche du péricarde et dans un plan plus antérieur que les gros vaisseaux intrathoraciques (aorte ascendante et sa crosse, artère pulmonaire, veine cave supérieure). La masse peut être sphérique ou lobulée, mais présente un aspect homogène (plus rarement kystique) qui se réhausse après injection et peut contenir des calcifications.
Les critères scanographiques d'envahissement local doivent être recherchés car ils guideront le traitement. D'autre part, l'envahissement scanographique est corrélé au pronostic.. L'absence d'un liseré graisseux entre la masse et les vaisseaux, notamment l'aorte et la veine cave supérieure, est un signe d'envahissement local. L'ascension d'une coupole diaphragmatique, comme en radiographie thoracique, est un signe d'envahissement du nerf phrénique..
L'irrégularité des contours de la tumeur, ainsi que la présence de calcifications, de nécrose ou d'hémorragie intratumorale sont des signes de mauvais pronostic corrélés à des tumeurs plus agressives..
La place du TEP scanner dans le diagnostic des thymomes est encore débattue. S'il existe bien une hyperfixation de la tumeur, son rôle dans le diagnostic de l'extension locorégionale reste à préciser..
IRM L'imagerie par résonance magnétique est peu utilisée dans le diagnostic des thymomes, mais peut être utile dans certains cas. Ainsi, un patient ne pouvant recevoir d'injection de produit de contraste iodé lors du scanner pourra tirer bénéfice de l'IRM, afin d'évaluer l'extension locorégionale. L'IRM peut également aider à différencier un thymome kystisé secondairement (comportant une cavité liquidienne) d'un kyste médiastinal congénital.
Les thymomes ne présentent pas de caractéristique spécifique à l'IRM. Une IRM est analysée principalement en deux séquences, appelées T1 et T2, qui permettent de distinguer les différents tissus. En séquence T1 le signal d'un thymome est proche, ou plus important, que celui des muscles, alors qu'en séquence T2 il s'approche de celui de la graisse, rendant difficile de distinguer les berges du thymome au milieu de la graisse médiastinale. Tout comme au scanner, une hétérogénéité tumorale est associée à des tumeurs plus agressives, mais il s'agit d'un signe inconstant et peu fiable non utilisé en clinique courante.
Maladies associées Les thymomes se présentent le plus souvent de manière isolée. Toutefois, ils peuvent être accompagnés d'un syndrome paranéoplasique. Ce terme recouvre l'ensemble des anomalies pouvant accompagner certaines tumeurs. Ces anomalies ne sont pas en relation directe avec la tumeur, mais sont des manifestations survenant à distance de l'endroit où se développe le cancer, par production d'une substance par la tumeur. Il s'agit de syndromes rares, surtout retrouvés dans une minorité des cancers intrathoraciques et digestifs. Le syndrome paranéoplasique accompagne parfois la tumeur dans son évolution : il la précède souvent, régresse parfois avec son traitement, disparaît avec la guérison et réapparaît en cas de rechute. Son traitement consiste à traiter la tumeur responsable. Les syndromes paranéoplasiques les plus fréquemment rencontrés dans les thymomes sont dominés par la myasthénie.
Myasthénie