Une occlusion totale chronique d'une artère coronaire (OCT ou CTO en anglais) correspond à une interruption complète du flux sanguin antérograde d'une artère coronaire à la coronarographie (correspondant à un flux TIMI () zéro) alors que cette obstruction est présente depuis au moins trois mois.

Il s'agit donc d'un cadre différent d'un infarctus du myocarde à la phase aiguë.

Le traitement pose la question d'une revascularisation par angioplastie ou par pontage aorto-coronaire dont la décision dépend des symptômes et de la présence ou non d'une viabilité.

Symptômes L'occlusion chronique est découverte au cours d'une coronarographie. Cette dernière peut être motivée par l'exploration d'une angine de poitrine, d'une insuffisance cardiaque ou la découverte d'une ischémie myocardique lors d'un test diagnostique. Il semble qu'une occlusion chronique se manifeste plus fréquemment par un essoufflement (témoignant d'une insuffisance cardiaque) que par une douleur thoracique évocatrice d'un angor Strauss BH, Shuvy M, Wijeysundera MC, « Revascularization of chronic total occlusions: Time to reconsider? » J Am Coll Cardiol. 2014;64:1281-1289 .

Si l'occlusion est isolée, les autres artères coronaires étant indemnes, les symptômes sont rattachées à l'occlusion qui doit être traitée.

Si l'occlusion n'est pas isolée, avec présence de sténose significative sur au moins l'une des autres artères, l'imputabilité des symptômes à l'occlusion doit être prouvée par un test diagnostique à valeur topographique (échographie de stress, scintigraphie myocardique à l'effort ou sous dipyridamole, voire IRM cardiaque de stress)

Statistiques Une occlusion chronique est retrouvée dans un cinquième des coronarographies anormales et concerne dans la moitié des cas la coronaire droite. Un antécédent d'infarctus est loin d'être constant et la fonction systolique est normale dans la moitié des cas Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN. « Current perspectives on coronary chronic total occlusions: the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry » J Am Coll Cardiol. 2012,59:991–997 . Elle est dépistée dans moins de 2 % des coroscannersOpolski MP, B OH, Berman DS et al. Current trends in patients with chronic total occlusions undergoing coronary CT angiography, Heart, 2015;101:1212–1218. Ce dernier examen étant plus large d'utilisation puisque souvent employé comme dépistage, cela explique un taux bien plus faible.

La revascularisation des occlusions chroniques représente environ 2 à 5 % de toutes les angioplasties coronariennes Srinivas VS, Brooks MM, Detre KM. « Contemporary percutaneous coronary intervention versus balloon angioplasty for multuvessel coronary artery disease. A comparation of the National Heart, Lung and Blood Institute Dynamic Registry and the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) study » Circulation 2002;106:1627-33. .

Estimation de la viabilité myocardique En l'absence de viabilité du muscle cardiaque concerné par l'artère occluse, l'intérêt de la revascularisation reste discuté.

Cette estimation peut être faite lors d'une échographie de stress où le segment de muscle, initialement immobile (akinétique), acquiert une contraction sous de petites doses de dobutamine. Elle peut être également estimée lors d'une scintigraphie myocardique ou lors d'une imagerie par résonance magnétique.

Traitement Les indications de revascularisation ont fait l'objet de la publication de recommandations américaines dont la dernière mise à jour date de 2012 Patel MR, Dehmer SJ, Hirshfeld JW. « ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 » J Am Coll Cardiol. 2012;59:857–881 .

Les avantages de revasculariser une occlusion chronique par angioplastie serait, en cas de viabilité du muscle concerné par l'artère occluse ou de symptômes attribuées à cette occlusion d'améliorer la survie du patient à long terme, d'améliorer le fonctionnement du ventricule gauche, d'améliorer la tolérance aux futures occlusions coronaires et de diminuer le besoin futur d’effectuer un pontage coronarien.

Les occlusions chroniques sont généralement traitées à l'aide d'un angioplastie à ballonnet avec, le plus souvent, pose d'un stent. Afin de pouvoir perforer la lésion pour ensuite la dilater, le cathéter est amené au niveau de l'occlusion à l'aide d'un guide fil possédant une rigidité distale importante. Les cathéters à ballonnet utilisés possèdent un profil bas (ballons de de diamètre) afin de passer facilement dans la lumière créée par le fil guide. La procédure est sensiblement plus longue que lors d'une angioplastie classique avec des doses de rayons supérieures, un taux d'échec de 40% et un peu plus d'accidentsBrilakis ES, Banerjee S, Karmpaliotis D et al. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a report from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry), JACC Cardiovasc Interv, 2015;8:245–253.

Que le patient bénéficie ou non d'une revascularisation, la mise sous antiagrégants plaquettaires et sous statines s'impose, comme pour toute coronaropathie.

Résultats L'occlusion peut être levée dans environ deux tiers des cas par une angioplastie, avec dans ce cas, une amélioration de la survie Jones DA, Weerackody R, Rathod K. « Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival » J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:380–388 . Le taux de succès tend à augmenter avec l'expérience de l'opérateur mais certaines lésions ont un taux de réussite moindre Syrseloudis D, Secco GG, Barrero EA. « Increase in J-CTO lesion complexity score explains the disparity between recanalisation success and evolution of chronic total occlusion (CTO) strategies: insights from a single-centre 10-year experience » Heart 2013;99:474–479 .

Le taux de complication reste faible, même s'il est un peu plus important si la procédure est tentée par voie rétrograde (chez un patient ponté) Galassi A, Tomasello S, Reifart N. « In-hospital outcomes of percutaneous coronary intervention in patients with chronic total occlusion: insights from the ERCTO (European Registry of Chronic Total Occlusion) registry » EuroIntervention 2011;7:472–479 .

Notes et références

Catégorie:Ischémie myocardique