L'anémie pernicieuse (aussi appelée anémie de Biermer ou encore maladie de Biermer, du nom du médecin Anton Biermer) paraît être une maladie spécifique à l'espèce humaine., due à une carence en vitamine (cobalamine) par malabsorption.
Cette malabsorption est la conséquence d'une gastrite chronique atrophique auto-immune. Elle provoque une anémie d'installation lente, insidieuse et progressive. Cette anémie est le plus souvent de type macrocytaire (globules rouges de grande taille) et arégénérative (défaut de production de globules rouges par la moelle osseuse).
Non traitée, la maladie évolue vers des troubles neurologiques graves. Le traitement est essentiellement un traitement substitutif par vitamine B12 qui doit être poursuivi à vie.
On rapproche de l'anémie pernicieuse ou maladie de Biermer, d'autres anémies macrocytaires, carentielles ou non, liées à d'autres causes qu'une gastrite atrophique.
Histoire
Ce type d'anémie est reconnu dans la deuxième moitié du , d'abord par Thomas Addison en 1855. En 1872, Anton Biermer l'appelle « anémie pernicieuse » (anémie durable et fatale, alors incurable et de cause inconnue). Cette appellation sera retenue par les Anglais et les Américains, alors que les Français préfèrent « anémie de Biermer », puis « maladie de Biermer ».
En 1877, dans le sang des malades, Georges Hayem détecte les macrocytes ou globules rouges de grande taille, pauvres en hémoglobine. Paul Ehrlich précise et confirme, en 1880, leur origine, déjà envisagée par Hayem : les macrocytes ont pour précurseurs des mégaloblastes (formes anormales d'érythroblastes).
Toujours vers 1880, les manifestations neurologiques de la maladie sont observées, parfois sans l'anémie, d'où le nom de maladie (plutôt qu'anémie) de Biermer depuis les années 1920Schaeffer H (1929) Vialard-Sclérose combinée subaiguë de la moelle sans anémie. Paris méd, 73, 301-305.LOUZIR, B., M'SADEK, F., BATTIKH, R., BEN ABDELHAFIDH, N., HARZALLAH, O., BEKIR, S., & OTHMANI, S. (2004) Tableau neuro-psychiatrique révélant une maladie de biermer en l'absence d'anémie. A propos de 3 observations. Tunisie médicale, 82(6), 555-559.
Le rôle possible de l'estomac est suspecté dès 1860, mais le défaut d'acidité gastrique n'est établi qu'en 1921. En 1926, George Minot et William Murphy montrent l'efficacité d'extraits de foie dans cette anémie, à la suite d'expériences de George Whipple sur le chien (1918). Tous les trois obtiendront le Prix Nobel de Médecine 1934. Entre-temps William Castle, qui a rejoint l'équipe de Minot, découvre le facteur intrinsèque en 1929.
À partir de ces extraits de foie, la vitamine B12 est identifiée et purifiée en 1948 par Karl August Folkers. En 1955, Alexander Todd et Dorothy Hodgkin en détaillent la structure complexe tridimensionnelle, et l'équipe de Robert Woodward en réussit la synthèse en 1973. Tous les trois sont lauréats du Prix Nobel de Chimie : Todd en 1957, Hodgkin en 1964, et Woodward en 1965.
Épidémiologie L'anémie pernicieuse ou maladie de Biermer atteint le plus souvent les personnes de plus de 40 ou 60 ans, mais elle peut survenir à tout âge. Elle atteint les femmes plus que les hommes, et plus fréquemment les européens du nord aux yeux bleus, de groupe sanguin A, ayant présenté une canitie précoce. Toutefois, des cas sont de plus en plus rapportés en Afrique subsaharienne, chez des sujets de pigmentation foncée ; avec une survenue à l'âge jeune dans un contexte de causes multifactorielles.
Dans de rares cas, elle peut atteindre des personnes depuis la naissance. Même si la déclaration de la maladie survient plus tard, son développement se fait au fur et à mesure que l'enfant grandit. Lors de sa déclaration, la maladie est déjà dans un stade avancé, et réduit grandement l'espérance de vie de la personne atteinte, même avec une médication efficace. En effet, en plus de la malabsorption, son organisme rejette le plus souvent l'apport de vitamine B12.
Il existe une nette prédisposition héréditaire et familiale. On connait des cas chez des jumeaux univitellins. Dans certaines familles de patients atteints, on peut trouver des sujets encore apparemment indemnes mais présentant une achylie gastrique avec ou sans déficit de résorption de vitamine . On a également insisté sur un type somatique qui, sans être très caractéristique, se retrouve cependant avec une grande fréquence : carrure large, figure grande et large, yeux écartés, tendance à l'obésité.
L'anémie pernicieuse a aussi tendance à s'associer avec d'autres maladies auto-immunes. L'association la plus fréquente est avec l'hypothyroïdie, les autres sont le diabète insulinodépendant, l'hyperthyroïdie, la maladie d'Addison, le vitiligo, l'hypogammaglobulinémie acquise.
Pathogénie Gastrite atrophique auto-immune
L'anémie pernicieuse est due à une carence en vitamine par malabsorption.
Normalement, la vitamine B12 est absorbée au niveau de l'intestin grêle terminal (iléon), grâce à sa liaison avec un facteur intrinsèque qui, lui-même, n'est pas absorbé. Ce facteur intrinsèque, comme l'acide chlorhydrique du suc gastrique, est produit par les cellules pariétales de la muqueuse gastrique du corps de l'estomac.
L'anémie pernicieuse ou maladie de Biermer est une maladie auto-immune avec anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque et les cellules pariétales qui sont détruits. Cela entraîne la formation d'une gastrite atrophique, d'où un défaut de sécrétion d'acide chlorhydrique (achlorhydrie) et surtout de facteur intrinsèque. Cette gastrite de Biermer entraine une malabsorption totale de la vitamine B12.
Cette gastrite atrophique explique aussi le risque de survenue plus élevé de tumeurs bénignes (polypes présumés précancéreux) et malignes de l'estomac. Ce risque est estimé à 13 %, ce taux élevé justifie une surveillance endoscopique régulière chez les patients atteints de Biermer.
Conséquences hématologiques La vitamine B12 joue un rôle essentiel dans la biosynthèse de l'ADN. Sa carence entraine un trouble de la division cellulaire, et concerne d'abord les tissus à renouvellement rapide, comme les cellules sanguines et celles des muqueuses.
Au niveau de la moelle osseuse, la production des futurs globules rouges (érythropoièse) devient inefficace. Le défaut de synthèse d'ADN entraine un noyau immature contrastant avec un cytoplasme à maturation normale, d'où un gigantisme cellulaire. On observe principalement une production de mégaloblastes (érythroblastes anormaux de grande taille) donnant des globules rouges de grande taille, les macrocytes. Les autres lignées sanguines sont plus ou moins affectées.
Ce même type de trouble au niveau des muqueuses digestives peut être responsable d'une glossite, de diarrhées.
Les troubles neurologiques par carence en vitamine B12 seraient dus à une non-méthylation des gaines de myéline des nerfs.
Signes cliniques Le début est extrêmement insidieux. La progression d'une gastrite atrophique débutante à une anémie clinique décelable est de l'ordre de 20 à 30 ans.
Au stade d'état on peut relever trois ordres de signes cliniques : anémiques, digestifs et neurologiques. L'anémie est la manifestation la plus fréquente, généralement associée avec des troubles digestifs.
Les signes neurologiques sont inconstants, plutôt tardifs, et peuvent se manifester en l'absence de toute anémie.
Le syndrome anémique L'anémie pernicieuse, par son début progressif (dyspnée apparaissant à l'effort) autant que par son caractère normochrome (concentration globulaire en hémoglobine normale), est longtemps bien tolérée. Le sujet peut quelquefois exercer une activité professionnelle modérée avec un nombre de globules rouges de l'ordre de 2,5 x 10 / mm. Certains malades se présentent avec des chiffres encore beaucoup plus bas (un million).
L'état général est remarquablement bien conservé. La température est subfébrile () et peut devenir nettement fébrile pendant les crises de déglobulisation (chute du nombre de globules rouges). Le teint est pâle, mais avec subictère (ictère très léger, teint plutôt jaunâtre localisé aux conjonctives). La rate est le plus souvent palpable (splénomégalie modérée).
Le syndrome digestif Il peut exister un amaigrissement avec une perte d'appétit importante, surtout pour les viandes. De petits troubles digestifs sont souvent notés : vagues douleurs abdominales, selles molles, diarrhées.
Au niveau de la bouche, on observe la glossite de Hunter dans 50 % des cas. C'est un signe précoce et important de l'anémie pernicieuse. La langue est lisse et brillante par suite de l'atrophie des papilles linguales. Elle porte souvent de petites érosions très douloureuses. Le malade se plaint de sensations de brûlure au contact de certains aliments. La glossite de Hunter ressemble à la glossite de l'anémie par carence en fer, mais en plus grave.
L'estomac est le siège d'une lésion importante, cause de la maladie : l'atrophie de la muqueuse, responsable de l'achylie et de l'achlorhydrie histamino-réfractaire. L'épreuve à l'histamine est toujours négative et, de ce fait, a une grande importance pour le diagnostic.
La biopsie de la muqueuse gastrique confirme le diagnostic de gastrite atrophique. L'examen endoscopique gastrique est pratiqué systématiquement, moins pour objectiver l'atrophie de la muqueuse, qu'il montre mal, que pour le dépistage des polypes et du cancer gastrique dont la fréquence est très élevée dans cette affection.
Le syndrome neurologique
La carence en vitamine entraine une cascade d'évènements biochimiques qui portent atteinte à l'intégrité des gaines de myéline des nerfs (démyélinisation).
Le syndrome nerveux fait fréquemment défaut au stade initial, mais ne tarde pas à se manifester à la longue. Les signes nerveux les plus importants sont ceux qui dérivent de l'atrophie des cordons postérieurs et latéraux de la moelle épinière. On notera une combinaison, en proportions variables d'un cas à l'autre, des signes suivants : troubles moteurs (dans 25 % des cas) consistant soit en un syndrome spastique (rigidité spastique des membres inférieurs, augmentation des réflexes tendineux, signe de Babinski positif), soit en un syndrome pseudo-tabétique (ataxie à la marche, abolition des réflexes tendineux, signe de Romberg positif mais réflexes pupillaires normaux), troubles sensitifs avec paresthésies des doigts et des orteils dans 80 à 90 % des cas, troubles sphinctériens, présents dans les cas les plus graves uniquement (incontinence urinaire)Abid, H., ArfaouI, F., Mankar Bennis, N., Bendeddouche, I., & Hajjaj Hassouni, N. (2011) Les troubles vésicosphincteriens dans l’anémie de Biermer: à propos de 3 cas clinique et revue de la littérature. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 54(1), e312., troubles psychiques (troubles du caractère, hallucinations).
À dose insuffisante, la vitamine peut faire disparaître l'anémie sans agir sur le syndrome nerveux, dont le traitement requiert des doses plus importantes. En effet, en situation de carence, la vitamine B12 est captée en priorité par les tissus à renouvellement rapide (comme les cellules sanguines) aux dépens du tissu nerveux.
De plus, et pour la même raison, les troubles nerveux peuvent apparaître à la suite d'un traitement insuffisant (en vitamine B12) ou inadéquat (par acide folique seul), ou encore après interruption prolongée du traitement.
Ce syndrome neurologique peut ne régresser que partiellement, laissant alors des séquelles, malgré une vitaminothérapie forte et prolongée, d'autant plus que le traitement a été tardif.
Biologie
Le diagnostic le plus typique associe une anémie macrocytaire, une baisse du taux sanguin de la vitamine et la présence d'anticorps anti-facteur intrinsèque ou anti cellules pariétales de l'estomac.
Diagnostic hématologique Hémogramme