Un cycle menstruel anovulatoire (anovulation) est un cycle durant lequel aucun ovocyte n’est libéré par les ovaires. Il n’y a donc pas d’ovulation. Il est bon à savoir que ceci n’est pas nécessairement caractéristique de la ménopause.
Description Toutes les femmes n’ovulent pas systématiquement lors de chaque cycle menstruel : parfois les saignements se succèdent sans qu'il y ait eu d'ovule libéré. Ces saignements intermenstruels sont des saignements de trop plein qui permettent de libérer la paroi utérine de l'excès d'endomètre pour lui permettre de garder une épaisseur adaptée à la nidation. Le cycle peut comporter plusieurs tentatives d'ovulation avant qu'une ovulation n'aboutisse. Un ou plusieurs épisodes de saignements peuvent se succéder avant la réussite de cette ovulation. Cependant, il est possible de stimuler l’ovulation dans environ 90 % des cas grâce à une médication appropriée avec de bonnes chances de réussite. Pour cela, la première étape est de diagnostiquer l’anovulation. En général les patientes s’en rendent compte lorsqu’elles décident de fonder une famille, et à ce moment le temps leur est compté. Et ceci n’est pas toujours facile car certaines femmes voient quand même des saignements, plus ou moins réguliers. La courbe de température peut s’avérer être un outil indispensable pour orienter le gynécologue lors du diagnostic.
Causes Outre les cas d'aménnorrhée de lactation, il y a trois causes possibles : Un déséquilibre hormonal ou chimique, cause la plus fréquente (cela représente 70 % des cas); Un problème fonctionnel, comme un mauvais fonctionnement des ovaires, dans 10 à 15 % des cas (ceci pourrait être dû à un choc émotionnel par exemple); Les ovaires ont subi des lésions physiques, sont absents ou ne contiennent pas d’ovules, ou présentent une anomalie congénitale. Ces problèmes représentent 10 à 15 % des cas d’anovulation.
Détection des cycles anovulatoires Les symptômes de l’anovulation L’anovulation est accompagnée de certains symptômes. Il est important de noter cependant qu’ils ne se manifestent pas tous nécessairement en même temps : Absence de règles ou aménorrhée chez environ 20 % des femmes qui ont des problèmes d’ovulation. Règles peu fréquentes ou peu abondantes chez environ 40 % des femmes ayant des problèmes d’ovulation. Règles irrégulières c’est-à-dire dont la longueur des cycles est variable (5 cycles par an sont 5 jours plus longs que la moyenne pour ces femmes). Une absence de sensibilité ou des douleurs aux seins se retrouvent chez environ 20 % des femmes ayant des problèmes d’ovulation. Un développement de la pilosité corporelle ou faciale (ce problème est facile à traiter et est souvent associé au syndrome de Stein-Leventhal - SOPK).
Les tests d’ovulation et la courbe de température Il existe des tests d’ovulation qui permettent de suspecter que la date d’ovulation approche. Certains détectent le pic de LH qui précède l’ovulation et d’autres utilisent la méthode de la courbe de température. Il est bon à noter cependant que certaines femmes ont naturellement de faibles niveaux d’hormones, dont la LH, alors que d’autres ont des niveaux plus élevés (SOPK en particulier).
Les tests basés sur la LH risquent alors de leur fournir de faux négatifs et de faux positifs, respectivement. Le Docteur Freundl de l’Université de Heidelberg souligne que les méthodes utilisant la LH comme référence manquent de spécificité et de sensibilitéFreundl G, Bremme M, Frank-Herrmann P, Baur S, Godehardt E, Sottong U. The CUE Fertility Monitor compared to ultrasound and LH peak measurements for fertile time ovulation detection. Adv Contracept. 1996 Jun;12(2):111-21.
Tracer sa courbe de température basale permet de détecter sa date d’ovulation grâce au changement de température qui accompagne cet évènement. Il s’agit de la meilleure technique pour confirmer que l’ovulation a bien eu lieu ou qu’elle est absenteFreundl G, Godehardt E, Kern PA, Frank-Herrmann P, Koubenec HJ, Gnoth Ch. Estimated maximum failure rates of cycle monitors using daily conception probabilities in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2628-33.Colombo, B. and Masarotto, G. (2000) Daily fecundability: first results from a new data base. Demogr. Res., 315, Internet édition.
Problèmes fonctionnels Il en existe de différents types :
Les ovaires cessent de fonctionner dans 5 % des cas. Il arrive que l’ovaire ne contienne pas d’ovules et qu’il ne réagisse pas aux médicaments. Cependant, le blocage complet de la fonction ovarienne est rarement une cause d’infertilité. Exceptionnellement, l’ovaire bloqué se remet à ovuler pour des raisons inconnues. En général les patientes avec une aménorrhée hypogonadotrophique ont une sécrétion de GnRH quasi nulle, et ceci est très rarement dû à un problème au niveau de l’hypophyseMono-ovulatory cycles: a key goal in profertility programmes. Hum Reprod Update. 2003 May-Jun;9(3):263-74. Review.. Un choc émotionnel important peut également affecter de façon temporaire le fonctionnement du cerveau de sorte que l’hypothalamus cesse de fonctionner normalement. Cela arrive moins souvent que ce que les couples infertiles s’imaginent. En effet, il faudrait un choc émotionnel particulièrement violent ou traumatisant pour que ce soit le cas. L’ovulation peut se produire sans que le follicule n’éclate, ou inversement, le follicule peut éclater sans libérer d’ovule. Cela est appelé le syndrome du follicule non rompu lutéinisé. Le Letouzey du CHU Arnaud-de-Villeneuve décrit la prise en charge d’un couple par FIV et discute les différentes approches envisagées face à un tel diagnostic Letouzey V, Reyftmann L, Hamamah S, Hédon B. [Pregnancy results in in vitro fertilization in one case of luteinized-unruptured-follicle syndrome] Gynecol Obstet Fertil. 2008 Jan;36(1):60-2..
Les ovaires ont subi des lésions physiques ou contiennent de nombreux kystes affectant leur fonctionnement. Il s’agit de dystrophie ovarienne dans ce cas. Les patientes ayant le syndrome de Stein-Leventhal (ou des ovaires polykystiques, SOPK) souffrent elles aussi d’anovulationRotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2004 Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 81:19-25. La dysfonction ovulatoire dans le syndrome des OPK est la cause principale des cas d’anovulation Hull MG 1987 Epidemiology of infertility and polycystic ovarian disease: endocrinological and demographic studies. Gynecol Endocrinol 1:235-245Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO 2004 The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab 89:2745-2749. Dans jusqu'à 90 % des cas, l’anovulation est causée par le syndrome des OPK, déséquilibre hormonal généralement héréditaire. La perte de poids ou l’anorexie peuvent déséquilibrer les niveaux hormonaux, et entraîner une anovulation. Il est possible que ce soit un mécanisme de protection. En effet une grossesse, lorsque la maman est trop faible, pourrait avoir des risques sur sa santé et celle de son futur bébé. À l’opposé la prise de poids peut aussi créer des dysfonctionnements ovulatoires. Le Barbieri indique que les cas d’anovulations sont assez fréquents chez les femmes ayant un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à Barbieri, R.L. (2001) The initial fertility consultation: recommendations concerning cigarette smoking, body mass index, and alcohol consumption. Am. J. Obstet. Gynecol., 185, 1168±1173Filicori, M., Flamigni, C., Dellai, P., Cognigni, G., Michelacci, L., Arnone, R., Sambataro, M. and Falbo, A. (1994) Treatment of anovulation with pulsatile gonadotropin-releasing hormone: prognostic factors and clinical results in 600 cycles. J. Clin. Endocrinol. Metab., 79, 1215±1220.Imani, B., Eijkemans, M.J.C., te Velde, E.R., Habbema, J.D.F. and Fauser, B.C.J.M. (1998) Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. J. Clin. Endocrinol. Metab., 83, 2361±2365.. Malheureusement l’excès de poids a non seulement un effet négatif sur l’ovulation en elle-mêmeHamilton-Fairley D, Kiddy D, Watson H, Paterson C, Franks S.Association of moderate obesity with a poor pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome treated with low dose gonadotrophin. Br J Obstet Gynaecol. 1992 Feb;99(2):128-31, mais aussi sur l’efficacité des traitements et des résultats de la reproduction médicalement assistéeFedorcsak, P., Storeng, R., Dale, P.O., Tanbo, T. and Abyholm, T. (2000) Obesity is a risk factor for early pregnancy loss after IVF or ICSI. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 79, 43±48..
Traitements Les traitements disponibles pour traiter l’anovulation sont d’une efficacité remarquable. Il est facile de stimuler les ovaires, et dans 90 % des cas, l’ovulation peut être provoquée grâce à une médication adéquate. L’ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) souligne que le but du traitement de l’anovulation est bien la mono-ovulation et non la surstimulation des ovaires. Les risques associés avec les grossesses multiples sont bien plus importants que lors des grossesses simples, il est donc important d’adapter le traitement à chaque patiente ESHRE Capri Workshop Group 2003 Mono-ovulatory cycles: a key goal in profertility programmes. Hum Reprod Update 9:263–274. De plus, les risques associés aux grossesses multiples sont nombreux, et la mortalité périnatale est 7 fois plus importante lors de naissance de triplets, et 5 fois supérieure lors de la naissance de jumeaux comparée à ceux associés à la naissance d’un enfant uniqueBergh, T., Ericson, A., HillensjoÈ, Nygren, K-G. and Wennerholm, U-B. (1999) Deliveries and children born after in-vitro fertilisation in Sweden 1982±95: a retrospective cohort study. Lancet, 354, 1579±1585.Fisk, N.M. and Trew, G. (1999) Commentary. Two's company, three's a crowd for embryo transfer. Lancet, 354, 1572±1573..