Le vol Aeroflot 821 (SU821) est un vol intérieur régulier de passagers assuré par la compagnie aérienne russe Aeroflot-Nord, dans le cadre d'un accord de service avec Aeroflot, entre Moscou et Perm, en Russie. Le , le Boeing 737-500 effectuant ce vol s'est écrasé à 5 h 10, heure locale (UTC+06:00), lors de son approche finale vers l'aéroport international de Perm, dans les montagnes de l'Oural. Les et membres d'équipage présents à bord sont tous mort sur le coup. Il s'agit de l'accident aérien le plus meurtrier impliquant un 737-500, surpassant celui du vol Asiana Airlines 733 en 1993..

La principale cause de l'accident est la désorientation spatiale des deux pilotes, lors de la phase d'approche, en raison de leur inexpérience avec l'indicateur d'attitude de type occidental sur l'avion.. Le manque de repos adéquat, la mauvaise gestion des ressources de l'équipage et la consommation d'alcool par le commandant de bord ont également contribué à l'accident.

Cette catastrophe aérienne a conduit Aeroflot-Nord à se séparer d'Aeroflot, et à devenir une compagnie aérienne à part entière, Nordavia, à compter du , qui est, par la suite, devenue Smartavia en 2019.

Contexte Avion L'aéronef impliqué, un Boeing 737-505 immatriculé VP-BKO (numéro de série 25792/2353) et construit en 1992, a été initialement commandé par Braathens, mais n'a jamais été exploité par cette compagnie aérienne et a été rapidement vendu, peu après sa livraison, à Xiamen Airlines, qui l'a exploité de à . Le 737 a ensuite été exploité par China Southwest Airlines jusqu'à sa fusion avec Air China, qui a alors exploité l'avion de 2003 jusqu'à son stockage en et sa restitution à Pinewatch Limited.

Par la suite, Aeroflot-Nord a loué l'avion et l'a exploité du jusqu'au jour de l'accident. À ce moment-là, il totalisait de vol et (décollage/atterrissage) ; il était propulsé par deux moteur CFM International CFM56-3C1.

Équipage Selon les premières déclarations des représentants d'Aeroflot-Nord, l'équipage du vol 821 était décrit comme très expérimenté et l'un des meilleurs de la compagnie aérienne.

Le commandant de bord, Rodion Mikhailovich Medvedev (), totalisait de vol à son actif (dont sur Boeing 737), tandis que le copilote, Rustem Rafailovich Allaberdin (), cumulait de vol, mais seulement 219 d'entre elles étaient à bord d'un 737. Plus tard, il a été révélé que le nombre d'heures de vol de Medvedev en tant que commandant de bord était de , ainsi que le fait qu'Allaberdin avait peu d'expérience en matière de pilotage sur 737.

Au cours de leur carrière respective, ils avaient respectivement piloté le Tupolev Tu-134 et l'Antonov An-2. Gennady Kurzenkov, directeur du Service national d'inspection de l'aviation civile, a déclaré que l'équipage avait soumis à la compagnie aérienne des documents falsifiés prouvant qu'ils avaient réussi les formations pré-vol...

Accident thumb|left|Site du crash du vol 821. Le vol 821 d'Aeroflot-Nord, alors filiale régionale de la compagnie nationale russe, Aeroflot, effectuait la liaison entre l'aéroport de Moscou-Cheremetievo et l'aéroport international de Perm, en Russie. L'appareil s'est écrasé sur une voie ferrée au sud-ouest de Perm à 5 h 10, heure locale (soit le , à 23 h 10 UTC) , deux heures après son décollage de Moscou. Les conditions météorologiques dans la zone, au moment de l'accident, comprenaient une couverture nuageuse dense à () et une pluie légère..

Selon une interview donnée par le contrôleur aérien peu après la catastrophe, l'équipage n'a pas répondu correctement aux ordres du contrôle aérien : après avoir remis les gaz, il a viré vers l'est au lieu de l'ouest. Cependant, l'équipage n'a signalé aucune urgence à bord et a confirmé tous les ordres donnés par le contrôle aérien. À 5 h 10, le contact radio avec l'avion a été perdu alors qu'il s'écrasait aux abords de Perm.

L'accident a endommagé et entraîné la fermeture d'une section des voies du Transsibérien ; le trafic ferroviaire a été temporairement dévié via la gare de Tchoussovoï et a été rétabli le au soir. L'avion était loué par Aeroflot-Nord à la société Pinewatch Limited, basée à Dublin, de à ..

Le rapport d'enquête final indique qu'après le virage de base, en approchant de la trajectoire d'atterrissage à () avec le pilote automatique et l'automanette désactivés, l'avion a commencé à monter jusqu'à () en s'inclinant progressivement à gauche, puis a effectué un tonneau de 360° sur l'aile gauche, avant d'entamer un plongeon en piqué incontrôlable et de s'écraser à grande vitesse au sol .

Victimes par nationalité Nationalité Nombre de victimes668521111111Total88

Parmi les 88 victimes de ce crash figurait notamment le général Guennadi Trochev, ancien commandant militaire russe en Tchétchénie et conseiller de Vladimir Poutine..

Enquête Le Comité inter-étatique sur l'aviation russe (IAC) a mené l'enquête, avec l'aide du Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB), de la Federal Aviation Administration (FAA) et de Boeing . L'avion étant immatriculé aux Bermudes, les autorités britanniques ont été représentées par l'Air Accidents Investigation Branch (AAIB), avec deux inspecteurs principaux envoyés pour participer aux recherches en vertu du protocole d'accord internationaux.. L'équipe de l'IAC était également composée de plusieurs représentants du Département de l'aviation civile des Bermudes, présents en tant que conseillers. Les moteurs étant fabriqués en France, le Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) a également participé à cette enquête.

Il a été signalé que les moteurs du 737 ont pris feu à une altitude de () ; des témoins oculaires ont déclaré que l'avion était visiblement en feu avant de s'écraser et a percuté le sol à un angle de 30 à 40°.. Cependant, les nuages à basse altitude (à ()) ont dû empêcher les témoins de voir l'avion pendant plusieurs secondes et ce rapport a ensuite été écarté par l'enquête sur l'accident.

Les deux enregistreurs de vol (CVR et FDR) ont été retrouvés et déchiffrés avec succès. D'après les données des enregistreurs des données de vol (FDR), les réacteurs n'ont pas pris feu et ont continué à fonctionner parfaitement jusqu'à l'impact final, et l'avion ne s'est pas désintégré en vol, contrairement à ce qu'ont rapporté des médias. Les derniers rapports peuvent être consultés sur le site web de la Commission russe d'enquête sur les accidents aériens.

Rapport final Le rapport d'enquête final sur l'accident du vol 821 indique comme cause principale du crash :

La désorientation spatiale de l'équipage, et principalement du commandant de bord, qui pilotait l'avion pendant la phase d'approche, qui s'est effectuée de nuit, alors qu'il volait dans les nuages, avec le pilote automatique et l'automanette désactivés. Une mauvaise gestion des ressources de l'équipage et une formation insuffisante concernant l'utilisation de l'horizon artificiel (ADI) de type occidental à bord du Boeing 737, ont également contribué à l'accident. Les pilotes avaient précédemment piloté des avions de type Tupolev Tu-134 et Antonov An-2, qui utilisent un type différent d'ADI (où l'angle d'inclinaison est indiqué par les mouvements d'un symbole représentant l'avion, et avec l'arrière-plan de l'indicateur qui ne tourne ni à gauche, ni à droite). Les pratiques inadéquates de la compagnie aérienne concernant la gestion et l’exploitation de sa flotte de Boeing 737. L'appareil accidenté volait depuis longtemps avec un problème au niveau de la poussée des deux réacteurs. Les pilotes avaient donc une charge de travail plus importante, car ils devaient actionner indépendamment les manettes des gaz des moteurs gauche et droit.. L'examen médico-légal a révélé la présence d'alcool dans les tissus musculaires du commandant de bord (entre 0,05 % et 0,11 %). Il n'a pas non plus bénéficié d'un temps de repos adéquat avant le vol.

Médias L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Limites fatales » (saison 19 - épisode 8).

Notes et références

Voir aussi Articles connexes Accidents similaires Vol Aero 311 Vol Japan Air Lines Cargo 1045 Vol Trans-Colorado Airlines 2286 Gestion des ressources de l'équipage

Liens externes

Enquête. Interstate Aviation Committee. Traduction anglaise du rapport final - dans l'Air Accidents Investigation Branch

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