La (LAM), aussi appelée leucémie aigüe myéloblastique, est un cancer de type hémopathie maligne affectant les cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse caractérisé par une prolifération monoclonale de cellules hématopoïétiques H. Dohner, D. J. Weisdorf, and C. D. Bloomfield, “Acute Myeloid Leukemia,” New England Journal of Medicine 373, no. 12 (2015):1136–115E. Papaemmanuil, M. Gerstung, L. Bullinger, et al., “Genomic Classification and Prognosis in Acute Myeloid Leukemia,” New England Journal of Medicine 374, no. 23 (2016): 2209–222. Elle se caractérise principalement par une hétérogénéité clonale complexe et marquée . Les cellules leucémiques, appelées blastes, sont caractérisées par une incapacité à se différencier en cellules matures et par une prolifération incontrôlée. Ce dysfonctionnement de la moelle osseuse empêche la production des cellules sanguines normales responsables des manifestations cliniques.
La leucémie myéloïde aiguë est diagnostiquée principalement chez les sujets âgés (âge médian au diagnostic : 68 ans)G. Juliusson, P. Antunovic, A. Derolf, et al., “Age and Acute Myeloid Leukemia: Real World Data on Decision to Treat and Outcomes From the Swedish Acute Leukemia Registry,” Blood 113, no. 18 (2009):4179–4187. et présente une survie globale estimée à 5 ans de 32 % (jusqu’à 50 % chez les jeunes patients et moins de 10 % chez les patients de plus de 60 ans) “SEER Data Base: Cancer Stat Facts: Leukemia” — Acute Myeloid Leukemia (AML), accessed June 11, 2023, https://seer.cancer.gov/statf acts/html/amyl.html.K. Sasaki, F. Ravandi, T. M. Kadia, et al., “De Novo Acute Myeloid Leukemia: A Population-Based Study of Outcome in the United States Based on the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Database, 1980 to 2017,” Cancer 127, no. 12 (2021): 2049–2061.
Le critère de la présence d'au minimum de 20% de cellules blastiques nécessaire au diagnostic de cette maladie a disparu au profit de la classification par les anomalies génétiques.
Le diagnostic fait appel à la biologie moléculaire pour identifier notamment des mutations génétiques, ce qui permet de déterminer le sous-type de LAM. Ces éléments diagnostiques entrent ensuite en ligne de compte pour établir le pronostic de la maladie avec d'autres éléments comme l'âge ou la réponse au traitement. L'association de la chimiothérapie intensive et de l'allogreffe de moelle osseuse permet d'obtenir des rémissions complètes et durables voire des guérisons chez environ 20 à 40 % des patients.
Domaine d'intérêt pour la recherche médicale, des progrès importants ont été accomplis au cours des années 2000 et 2010. L’avènement de nouvelles techniques performantes en hématologie cellulaire, en biologie moléculaire et en cytogénétique a donné accès à une meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans le développement des LAM. L'identification de nouvelles cibles thérapeutiques permet de proposer des thérapies ciblées en alternative à la chimiothérapie cytotoxique. Ainsi, pour un sous-type particulier, la leucémie aigüe promyélocytaire, la chimiothérapie classique tend à ne plus être proposée en première ligne de traitement.
Épidémiologie Incidence Les LAM peuvent survenir à tout âge mais affectent surtout l'adulte après 50 ans. Durant la décennie 2010, l'âge médian de diagnostic était compris entre selon les pays et les années.
Épidémiologie des LAM Paramètre France Europe États-Unis Prévalence (pour ) 11 Incidence (pour ) 2,3 (F) / 3,1 (H) (2018) 2 - 3 3,5 (F) - 5,2 (H) (2012-2016) Sex ratio (H/F) 1,3 1,2 1,5 Proportion des hémopathies 7,6 % Proportion des cancers 0,9 % 1,2 %
La population pédiatrique (0-19 ans) est peu affectée par les LAM : l'incidence est faible avec, en 2017, une incidence de 0,9 %. Ces patients sont davantage touchés par un autre sous-type de leucémie : la leucémie aiguë lymphoblastique qui représente environ 80 % des cas de leucémie de l'enfant contre 20 % pour les LAM.
Mortalité Le taux de mortalité standardisé sur l'âge lié aux LAM est estimé à 1,3 pour en 2017 par le Global Burden of Disease. Pour la population pédiatrique (0 à 19 ans) il est plus faible à 0,4 pour .
Pathogénie, causes, facteurs de risque Pathogénie Les hémopathies malignes, dont les LAM font partie, peuvent être globalement caractérisées par deux attributs : la maturation et la prolifération. Dans les LAM, ces deux caractéristiques sont altérées : les blastes ont perdu leur capacité de différentiation en cellules sanguines matures (polynucléaires, monocytes, plaquettes, globule rouge) et la division cellulaire s'effectue sans contrôle avec une prolifération excessive. Cette maturation et prolifération défaillantes sont liées à un défaut dans le cycle cellulaire : généralement, certains gènes chargés de contrôler ces fonctions ont subi des mutations qui perturbent le contrôle physiologique de la division des cellules. L'identification de ces altérations servent de base au diagnostic, à la classification et au traitement des LAM.
vignette|redresse=1.5|alt=hematopoïèse et cellule pourvant engendrer une LAM|Hématopoïèse physiologique et cellules pouvant engendrer une leucémie aigüe myéloïde
Causes Les cancers et les leucémies n'ont pas de cause unique connue, mais leur développement est cependant associé à certains facteurs environnementaux et/ou anomalies génétiques. Le Centre international de recherche sur le cancer, une agence de l'OMS, est notamment chargé de l'évaluation et classification des agents physiques, chimiques et biologiques en fonction de leur effet cancérogène. Certains d'entre eux favorisent particulièrement l'apparition de leucémies dont les LAM. Globalement, toute exposition pouvant altérer, modifier ou dénaturer l'ADN des cellules est un facteur de risque. Cependant, des données épidémiologiques et des études des effets cellulaires sont nécessaires pour évaluer, avec un degré raisonnable de confiance, le risque présenté par une telle exposition.
Rayonnements ionisants Les rayonnements ionisants sont des particules assez énergétiques pour casser les liaisons chimiques entre atomes et donc altérer les molécules. La découverte de la radioactivité et son utilisation croissante au cours du ont fait rapidement apparaître les risques de l'exposition aux radiations pour la santé. Le développement de la radiobiologie a par la suite permis d'établir que les radiations provoquent des anomalies au niveau de l'ADN, et augmentent le risque de survenue de cancer et particulièrement de leucémies. Marie Curie et Irène Joliot-Curie sont ainsi décédées de leucémies probablement radio-induites du fait de leurs travaux sur la radioactivité.
L'étude INWORKS, publiée dans le Lancet Haematology en 2015, portant sur une cohorte d'un peu plus de du nucléaire dans , conclut à une augmentation du risque de leucémie même lors de faibles expositions.
Agents chimiques Des agents chimiques dont des médicaments et en particulier les chimiothérapies cytotoxiques sont identifiés comme pourvoyeurs de leucémies.
L'exposition au benzène est une cause connue de développement de LAM ; il est ainsi classé depuis 1979 comme cancérogène du groupe 1 par le CIRC (cancérogène avéré).
Le glyphosate est classé comme probablement cancérogène pour l’humain (groupe 2A) mais il n'est pas retrouvé de lien avec les avec un fort niveau de preuve ; bien que les données soient limitées, un lien reste suspecté.
Médicaments identifiés comme leucémogènes : un traitement immunosuppresseur l'azathioprine est associé à un effet leucémogène ; les agents alkylants (busulfan) ; les antimétabolites (cytarabine) ; les épidophylotoxines : étoposide.
Causes biologiques L'apparition d'une leucémie aigüe myéloïde peut faire suite à la transformation (ou acutisationAnglicisme provenant de acute, « aigu », signifiant le passage d'une maladie chronique à un stade aigu ; le verbe associé est « acutiser » (aiguiser).) d'une autre hémopathie comme un syndrome myélodysplasique ou un syndrome myéloprolifératif (leucémie myéloïde chronique). Diverses maladies congénitales constituent un facteur de risque (trisomie 21, syndrome de Klinefelter, anémie de Fanconi).
Les antécédents d'infection par certains virus ou bactéries ne semblent pas reliés à un risque accru de LAM.
Signes cliniques Lorsque les blastes prolifèrent excessivement, ils envahissent la moelle osseuse et/ou d'autres organes du corps humain et perturbent leur fonctionnement, causant l'apparition des signes cliniques. Cependant, la présentation clinique est généralement peu spécifique et le diagnostic ne peut être posé sur les seuls symptômes Hoffman, Ronald (2005). Hematology: Basic Principles and Practice (4th. ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier Churchill Livingstone. Acute Myeloid Leukemia, N Engl J Med 1999;341..
Insuffisance médullaire L'envahissement de la moelle osseuse par les cellules leucémiques va perturber l'hématopoïèse c'est-à-dire le processus physiologique de création de nouvelles cellules sanguines. Trois types de cellules (ou lignées) sont habituellement produites dans la moelle : les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (notamment les polynucléaires neutrophiles) et les plaquettes (thrombocytes). Le dysfonctionnement de la moelle peut aller de la cytopénie (une seule lignée cellulaire touchée) à l'aplasie médullaire (déficit complet en cellules sanguines des trois lignées). Les symptômes associés dépendent du type de cytopénie. Les cytopénies peuvent être diagnostiquées devant la manifestation de symptômes cliniques ou bien sur un bilan biologique de routine chez un individu asymptomatique.
Atteinte de la lignée rouge
Un déficit quantitatif en globules rouges est objectivé par la concentration totale d'hémoglobine dans le sang et est appelé anémie. La tolérance du patient à l'anémie est généralement liée à la vitesse d'apparition : en cas d'installation à bas bruit, l'organisme s'adapte via des systèmes de compensation les symptômes peuvent être absents. Un déclenchement rapide s'accompagnera au contraire d'un retentissement clinique avec notamment dyspnée, asthénie, pâleur.
Atteinte de la lignée blanche
La diminution des polynucléaires neutrophiles (PNN) pose le principal problème : ces cellules appartiennent au système immunitaire inné et forment la première ligne de défense contre les infections, principalement bactériennes et fongiques. Selon l'importance du déficit, on parlera de neutropénie ou d'agranulocytose. Le sujet neutropénique est extrêmement vulnérables aux infections. L'apparition d'une fièvre dans ce contexte est appelée neutropénie fébrile, et constitue une urgence thérapeutique nécessitant le plus souvent une prise en charge en milieu hospitalier avec administration d'un antibiotique.
On peut parler de leucémie « hyperleucocytaire » (c'est-à-dire avec excès de globules blancs) tout en observant une neutropénie : un pourcentage élevé de leucocytes correspond en réalité aux blastes circulant dans le sang avec, parallèlement, une chute du nombre polynucléaires normaux.
Atteinte de la lignée plaquettaire vignette|redresse=0.75|alt=purpura petechial|Purpura pétéchial, possible manifestation d'une thrombopénie
Le diminution du nombre de plaquettes dans le sang expose à un risque de saignements importants ou spontanés. Cliniquement, des signes cutanés comme un purpura, des pétéchies ou des ecchymoses peuvent traduire l'inefficacité de l'hémostase.
Des troubles de la coagulation importants sont en particulier observés lors du stade initial de la leucémie aigüe promyélocytaire. Une consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation entraînée par la coagulation intravasculaire disséminée peut aggraver la thrombopénie.
Syndrome tumoral Le syndrome tumoral est lié à la dissémination des blastes hors de la moelle osseuses et de la accumulation dans les organes. Il peut se traduire cliniquement par :
vignette|alt=hypertrophie gingivale|Hypertrophie gingivale