vignette|Vietnamien affamé suite à un emprisonnement Le syndrome de renutrition inappropriée (SRI) est caractérisé par un ensemble de complications métaboliques apparaissant au moment de la renutrition d’une personne ayant eu très peu d’apports alimentaires depuis plus de cinq jours, conduisant à un grand nombre de complications dont la mort.
Ce phénomène fut découvert après le retour des soldats japonais et des rescapés des camps de la mort. Le SRI fut étudié dans ses débuts au moment du retour des prisonniers japonais de la Seconde Guerre mondiale. Après de longues périodes avec des apports alimentaires quasi inexistants, la reprise d’une alimentation normale leur a été fatale.
Effets du jeûne sur l'organisme Pour vivre, l’être humain a besoin de se nourrir de la manière la plus équilibrée possible, afin d’assurer des apports en macro- et micronutriments adéquats. Une fois absorbés au niveau de l’intestin, ils permettent la formation d’énergie sous forme d’adénosine triphosphate (ATP) qui sera utilisée par les cellules pour le bon fonctionnement de l’organisme.
En cas de jeûne et après épuisement des réserves, les besoins en nutriments ne sont plus couverts et un certain nombre de mécanismes se mettent en place.
Synthèse de glucose Certains tissus ne peuvent utiliser que le glucose pour fonctionner (par absence d’équipement enzymatique), une production continue doit donc obligatoirement être assurée. Deux mécanismes se mettent en place après épuisement des réserves : la glycogénolyse : glycogène attaqué par la phosphorylase A, libération de glucose-1-phosphate, transformation en glucose-6-phosphate par enzyme du foie ;
la néoglucogenèse : catabolisme lipidique avec hydrolyse des triglycérides avec conversion en glucose de sa partie glycérol et conversion en corps cétoniques des trois chaînes d'acides gras, protéolyse musculaire avec acides aminés glucoformateurs (alanine et glutamine).
Adaptations métaboliques La lipolyse élevée permet aux tissus de recevoir des acides gras libres en grandes quantités, bénéfiques pour les muscles et le cœur notamment qui adaptent leur métabolisme pour assurer leurs dépenses. Ces acides gras sont aussi captés par le foie qui les transforme en corps cétoniques, et serviront au fonctionnement des muscles squelettiques et cardiaques.
Variation des taux hormonaux plasmatiques Le pancréas et le système nerveux central décèlent immédiatement l’hypoglycémie engendrée par l’arrêt des apports. Le taux plasmatique d’insuline s’effondre alors et le glucagon augmente, ce qui stimule la néoglucogenèse et la glycogénolyse dans le foie.
Modification des taux électrolytiques La période de jeûne s’accompagne de modifications de concentration en électrolytes intracellulaires : la déplétion. Étant donné que l’épuisement a lieu à l’intérieur des cellules, les concentrations plasmatiques pendant la période de jeûne sont maintenues normales.
Conséquences du syndrome de renutrition inappropriée Le syndrome de renutrition apparaît en général dans les quatre à cinq jours qui suivent la reprise de l'alimentation. Les patients peuvent alors présenter des troubles au niveau des électrolytes sanguins, accompagnés de complications neurologiques, pulmonaires, cardiaques, neuromusculaires et hématologiques « Refeeding Syndrome » in C. Prakash Gyawali, , 2008. , .. La plupart de ces effets proviennent d'une soudaine augmentation des graisses dans le métabolisme des glucides suivi d'une augmentation du niveau d'insuline, conduisant à une consommation accrue de phosphore, de potassium et de magnésium par les cellules. La circulation intracellulaire d'électrolytes cause une chute des électrolytes plasmatiques dont le phosphate, le potassium, le magnésium, le glucose et la thiamine.
Complications électrolytiques Les principales complications électrolytiques sont : HypophosphatémieHypomagnésémieHypokaliémieCarence en vitamine BTroubles
cardiaquesArythmie,
insuffisance cardiaqueArythmie,
tachycardieGradient K+ indispensable au potentiel de repos : Arythmie, hypotensionTroubles
neuromusculairesAsthénie, aréflexie, confusion, paralysie des nerfs crâniens, convulsionsAtaxie, confusion, hyporeflexie, tétanie, convulsions, asthénieParalysie, dépression respiratoire, asthénieAtaxie,
état confusionnelTroubles
métaboliquesTrouble de formation des phospholipides, d’ATP, ADN, ARN
Altération de la morphologie des érythrocytes, leucocytes et thrombocytes avec syndrome hémorragiqueHypokaliémie, hypocalcémie, hypovitaminose D
Trouble dans la phosphorylation oxydative, la production d’ATP et la composition des ribosomes et acides nucléiquesIntolérance au glucose, alcalose, trouble de la synthèse protéique, d’ADN, de croissance cellulaireBlocage métabolique lors de la ré introduction avec formation de lactatesTroubles rénauxPolyurie, polydipsie, diminution des capacités de concentration et de la filtration glomérulaireTroubles
gastro-intestinauxDouleurs, troubles du transitConstipation, iléusTroubles hépatiquesInsuffisance hépatocellulaireTroubles respiratoiresDétresse respiratoire
Conséquences sur les différentes fonctions de l'organisme Conséquences cardiaques La période de dénutrition a des conséquences sur le myocarde, en effet on observe d’une part une hypocontractibilité myocardique due à l’atrophie des myocytes et à la déplétion en ATP, mais aussi une bradycardie, et un allongement de l’intervalle QT. Lors de la renutrition, le risque est l’insuffisance cardiaque par augmentation brutale du volume extracellulaire et de la pré-charge.
Conséquences musculaires Déplétion en ATP à l’origine de faiblesses musculaires, atteignant notamment les muscles respiratoires et diaphragmatiques pouvant engendrer une insuffisance respiratoire.
Prise en charge Prévention Afin d’adopter la bonne prévention et prise en charge et éviter tout risque de syndrome inapproprié, il est important d’identifier les sujets à risque et d’être plus particulièrement vigilant dans les cas suivants : Sujets à risquePersonne non alimentée pendant 7 à 10 jours en état de stress métabolique, ou jeûne prolongé (dont grève de la faim)Anorexie mentale dans les formes restrictives sévères surtout si IMC <13Anorexie avec crises de boulimieObésité morbide avec perte de poids importante à la suite de la chirurgie bariatrique, ou un régime drastiqueMarasme ou syndrome de KwashiorkorAlcoolisme, toxicomanie, infection chronique (VIH)Vomissements chroniquesDysphagie ou trouble de la motricité œsophagienneMaladies inflammatoires intestinales chroniquesSyndrome du grêle court, sous-nutritionNéoplasie D’une manière générale, toute personne ayant des apports alimentaires quasiment inexistants (volontairement ou syndrome de malabsorption ou augmentation du besoin énergétique) depuis plus de cinq jours est un sujet à risque.
Des critères précis ont été établis par le « National Institute for Heath and Care Excellence » en 2006 : Critères majeursIndice de masse corporelle <16Perte de poids > 15 % en 3 à 6 moisJeûne > 10 joursConcentrations plasmatiques en phosphore, potassium, magnésium diminués avant réinstauration de la renutritionCritères mineursIMC <18.5Perte de poids de 10 à 15% en 3 à 6 moisJeûne entre 5 et 10 joursAntécédents d’alcoolisme, insulinothérapie, chimiothérapie, traitement diurétique et antiacide
Mesures à prendre en compte Il est important de connaître chez le patient à risque : les critères anthropométriques : poids, taille, IMC, plis cutanés et circonférences l’historique de la dénutrition les marqueurs biologiques : albumine, préalbumine, transferrine, IGF1, créatininurie (sur 24h) l’indice de risque nutritionnel de Buzby l’index pronostique nutritionnel et inflammatoire = PINI
Renutrition La renutrition repose sur une reprise prudente et progressive des apports alimentaires per os ou via nutrition artificielle, avec une surveillance régulière des constantes électrolytiques. Il est préconisé de commencer par des apports assez faibles puis d’augmenter les doses progressivement selon la tolérance du patient.
La tolérance est évaluée en fonction de l’apparition ou non de troubles hydroélectrolitiques, de leur profondeur, ainsi que leurs manifestations cliniques.
+J1 – J5J6 – J8J9 – J11J12 – J14Énergie10 – 15 kcal/kg/j
Toujours <500 kcal/j15 – 20 kcal/kg/j20 – 30 kcal/kg/jObjectif : 30 – 40 kcal/kg/j
Augmenter selon la toléranceGlucides1.5 – 2 g/kg/j4 g/kg/jAugmenter selon la toléranceProtéines1.2 – 1.5 g/kg poids idéal/j
Ne pas dépasser 2 – 2.5 g/kg/jEau40 ml/kg/j
Diminuer à 20 ml/kg/j si inflation hydrosodée importantePhosphorePhosphorémie normale = 0.9 – 1.55 mmol/l
Hypophosphorémie légère (<0.85mmol/l) = idem
Hypophosphorémie moyenne (<0.6) = Infusion IVSE 9 mmol/12 h
Hypophosphorémie sévère (<0.3) = Infusion IVSE 18 mmol/12 h
Si hypophosphorémie inférieure à 0.6 mmol/l à arrêt de la renutrition
(1mmol de phosphore = 3mg de phosphore
et 1 ampoule de phocytan = 6.6 mmol de phosphore)Potassium4 mEq/g d’azote apportéMagnésium10 mmol/jThiamine500 mg/jFolates25 – 50 mg/j pendant 3 jours
Surveillance Afin de vérifier que la réalimentation n'engendre aucun trouble et est bien acceptée par le patient, une surveillance stricte doit être mise en place : Ionogramme sanguin : tous les jours la semaine puis 3 fois / semaine à partir de la semaine pour contrôler les électrolytes K+, Ca2+, P, Mg2+ Surveillance stricte de la fonction rénale Ionogramme urinaire au moindre doute pour rééquilibrer le bilan E/S Surveillance clinique
Histoire Des exemples historiques du syndrome de renutrition inappropriée incluent differents sièges durant l'antiquité et le moyen âge. Des survivants du siège romain de Jérusalem sont par exemples morts après s’être nourris en trop grande quantité une fois libéréArticle Wikipedia en anglais.
Certaines rescapés des camps de concentrations de l’Allemagne nazie, dans les jour suivant leur libérations, sont morts de ce syndrome.
Notes et références
Bibliographie
« Œdèmes et syndrome de renutrition inappropriée » in Jacques Lacroix, Urgences & soins intensifs pédiatriques, Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine, 2007. , . « Refeeding syndrome, diagnostic, traitement », A. Virat
Catégorie:Maladie métabolique