La cirrhose (du grec ancien : « roux ») est une maladie grave du foie, résultant d’agressions biochimiques répétées, le plus souvent par la consommation chronique d’alcool ou par des virus hépatotropes mais pouvant aussi résulter de l’accumulation de graisses dans le foie, de maladies auto-immunes, de déficits enzymatiques ou autres. Elle est définie selon des critères morphologiques de fibrose et de transformation de l’architecture normale du foie en nodules structurellement anormaux dont la couleur roussâtre a inspiré le nom actuel de la maladie à René Laennec. Ces anomalies structurelles s’accompagnent de surcroît de bouleversements de la fonction hépatique.
Les modifications provoquées par la fibrose entraînent en outre une élévation de la pression sanguine dans la veine-porte avec, dans les stades avancés de la cirrhose, un épanchement de liquide dans l’abdomen susceptible de s’infecter. Par ailleurs, la circulation sanguine tente de contourner l’obstacle en se redirigeant vers les veines abdominales et œsophagiennes. Ces dernières peuvent devenir des varices œsophagiennes dont la rupture est cause d’hémorragies potentiellement mortelles.
La perte des fonctions hépatiques peut quant à elle se manifester tant au niveau de la synthèse de molécules indispensables au bon fonctionnement du corps, avec hypoglycémie, baisse des niveaux sanguins d’albumine et tendance aux saignements, que de l’élimination de substances toxiques avec accumulation de celles-ci (en particulier l’ammonium produit par la flore intestinale) entraînant l’encéphalopathie hépatique qui peut aller jusqu’au coma et à la mort.
Généralement considérée comme irréversible, la cirrhose peut toutefois régresser lorsque l’agent causal a été éliminé mais le foie ne revient pas nécessairement à son activité antérieure. Le traitement a le plus souvent pour but de freiner la progression de la maladie et d’alléger ses complications. Dans les stades avancés, la principale option, sinon la seule, demeure la transplantation hépatique. Pathogenèse La cirrhose est l’aboutissement d’un processus d’inflammation chronique du foie par divers agents et toxiques. Elle a classiquement été associée à la consommation chronique d’alcool mais si cela semble encore le cas en France, la cause la plus fréquente est, aux États-Unis et dans le tiers monde, l’hépatite C, suivie de la synergie entre hépatite C et alcool, de la stéatose hépatique non alcoolique ou NASH (Non-Alcoholic Steatohepatitis) renommée MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis) en anglais, de l’hépatite B (avec éventuelle coinfection par le virus de l’hépatite D) et de causes diverses : hépatite auto-immune, cholangite biliaire primitive (anciennement : cirrhose biliaire primaire), cholangite sclérosante primitive, maladies de stockages dont l’hémochromatose et la maladie de Wilson, déficit en alpha 1-antitrypsine, granulomatoses, effets secondaires de diverses médications, maladies veineuses, cirrhose cardiaque
La cirrhose due à l’alcool est causée par le principal dérivé métabolique de ce dernier, l’éthanal (ou acétaldéhyde), ainsi que par les stress oxydatif et inflammatoire que sa consommation chronique engendre. Il peut en outre aggraver des maladies préexistantes dont la stéatose hépatique non alcoolique, l’hépatite C ou l’hémochromatose.Une cirrhose se développe également chez environ 15 à 25 % des sujets infectés par le virus de l’hépatite C et 1 % des sujets infectés par le virus de l’hépatite B. Les dommages sont vraisemblablement causés par les défenses immunitaires, ces virus ne causant pas de tort aux cellules hépatiques par eux-mêmes.Les mécanismes menant à la cirrhose secondaire à la stéatose hépatique non alcoolique ne sont pas connus avec certitude mais il semble établi qu’elle explique la plupart des cas de « cirrhose cryptogénique ».Les cirrhoses peuvent encore être dues à une rétention de la bile.
Dans la majorité des cas et indépendamment de la cause, le processus menant à la cirrhose passe d’abord par des stades plus ou moins longs d’accumulation anormale de graisses (stéatose) puis d’hépatite. Les lésions sont alors totalement réversibles lorsque l’agent causal est éliminé ou neutralisé. S’il ne l’est pas, elles progressent et donnent lieu à la production de tissu fibreux. Celle-ci se fait selon deux mécanismes, la fibrose péri-cellulaire et la formation de travées fibreuses. Ces deux mécanismes ne sont pas identiques, bien qu’étroitement apparentés.
Fibrose péri-cellulaire vignette|Organisation naturelle d’une unité fonctionnelle du foie. Dans la cirrhose, la production de tissu fibreux conduit à l’épaississement de l’espace de Disse qui sépare les hépatocytes de l’apport sanguin et contient les cellules stellaires. Cet épaississement entraîne à la fois une diminution de la circulation sanguine et de l’apport de nutriments aux hépatocytes.
La production de tissu fibreux par diverses populations de cellules dont les plus importantes (mais non les seules) semblent être les cellules stellaires présentes dans l’espace de Disse. Ces cellules, responsables dans le foie sain, du stockage de la vitamine A et de graisses, sont activées en réponse à des lésions cellulaires et réagissent de façon à limiter ces lésions. Elles acquièrent pour ce faire des propriétés sécrétoires et contractiles, favorisant la prolifération des cellules fibrogéniques, leur contractilité et la production de tissu fibreux ; d’autre part, elles s’opposent à la dégradation du tissu fibreux nouvellement formé par la production d’inhibiteurs des métalloprotéinases. Il a été démontré dans un modèle animal que ce phénomène est auto-régulé car les cellules stellaires activées entrent dans un processus de vieillissement cellulaire, produisent moins de tissu fibreux et sont plus facilement reconnues par les cellules tueuses naturelles.
Par ailleurs, elles obstruent le flux sanguin (chez l’individu sain, le sang provenant du tube digestif est emmené au foie par la veine porte jusqu'aux cellules hépatiques ; le sang revient dans la circulation générale par les veines sus-hépatiques qui se déversent dans la veine cave inférieure). Comme le sang ne peut plus circuler, il stagne dans le système porte, ce qui entraîne une augmentation de la pression dans ce dernier.
Formation de travées fibreuses vignette|Agrandissement de septa fibreux chez un patient atteint de cirrhose d'origine alcoolique. La perte localisée du parenchyme hépatique, à la suite de l’obstruction en cet endroit de la circulation se jetant dans la veine hépatique et dans la veine-porte. Si l’occlusion de l’un des deux vaisseaux ne provoque qu’une atrophie, une double obstruction entraîne une diminution de l’apport sanguin et aboutit à la formation de cloisons fibreuses se développant sur le trajet des vaisseaux obstrués. Ces cloisons comprennent, outre le tissu fibreux, des débris cellulaires, de petites fistules artérioveineuses et des vaisseaux sanguins nouvellement formés. Il s’agit donc d’un tissu cicatriciel se développant le long de vaisseaux sanguins ayant cessé d’alimenter la portion de tissu hépatique qu’ils desservaient.Dans la cirrhose alcoolique, ces deux mécanismes se font l’un à la suite de l’autre. Dans la plupart des autres causes de cirrhose, ils se produisent simultanément sur un tissu préalablement sain (ou à tout le moins non fibrosé), voir aussi .
La fibrose empêchant la reconstitution de lobules hépatiques normaux, la régénération des hépatocytes s’effectue de manière anarchique et aboutit à la constitution de « nodules de régénération » ayant perdu les connexions vasculaires et biliaires, avec stagnation de la bile dans les canaux biliaires intrahépatiques. Par ailleurs, l’hypertension portale résultant de la fibrose induit la formation de dérivations que constitue la circulation veineuse collatérale abdominale et les varices œsophagiennes. Enfin, la perte des cellules hépatiques entraîne une diminution des différentes fonctions de cet organe et se traduit par une insuffisance hépatocellulaire. Cet état d’insuffisance persiste tant que les cellules ne se sont pas correctement renouvelées et réorganisées, et ce même si la cirrhose régresse.
Hypertension portale L’hypertension portale est définie par une différence de pressions hydrostatiques de plus de entre circulation infrahépatique et suprahépatique (bien que cette mesure ne soit jamais réalisée en pratique clinique avant la pose de TIPS). Elle résulte, dans le cas de la cirrhose (à quelques rares exceptions dont la cirrhose cardiaque et le syndrome de Budd-Chiari), de l’obstruction des sinusoïdes hépatiques et de l’engorgement sanguin dans les vaisseaux provenant des organes dépendant pour leur drainage de la veine porte (soit l’estomac, les intestins, la rate, le pancréas et la vésicule biliaire) à la suite de la vasodilatation artérielle.
Elle est donc intrahépatique et a pour conséquence la dérivation du flux sanguin vers des vaisseaux collatéraux de plus faible pression afin de permettre le désengorgement.
Le développement de la circulation collatérale qui se produit dans l’ensemble de l’arbre circulatoire dépendant de la veine-porte donne classiquement lieu au signe clinique de la caput medusae (« tête de Méduse ») par réactivation de la circulation périombilicale.Il s’accompagne en outre d’un étirement des veines et d’un amincissement de leurs parois jusqu’à la formation de varices œsophagiennes, gastriques, duodénales ou rectales, lesquelles peuvent facilement se rompre et entraîner des hémorragies plus ou moins importantes, depuis le saignement asymptomatique détecté par ses séquelles lors de l’exploration du tube digestif par endoscopie jusqu’à l’urgence vitale voire le décès. La formation de varices œsophagiennes se produit chez environ 5-15 % de cirrhotiques par an.
L’hypertension portale entraîne également de façon fréquente une congestion de la rate qui se manifeste par une augmentation de son volume (avec, éventuellement, une gêne voire une douleur abdominales) ainsi qu’une séquestration des globules blancs et, surtout, des plaquettes.
Diagnostic
thumb|Modèle en cire d'un foie atteint de cirrhose (Sorbonne Université).
La cirrhose est une maladie fréquente dont l'incidence est probablement sous-estimée, car elle peut ne présenter aucun signe à ses débuts et les premières plaintes sont généralement peu spécifiques : fatigue, nausées, vagues douleurs dans l'hypocondre droit, perte d’appétit, amaigrissement Il a été estimé en 2008 qu’elle serait responsable de plus de décès par an aux États-Unis et que sa prévalence serait proche de 1 % de la population générale Schuppan D, Afdhal NH, « » 2008;371:838-851. .
La suspicion d'une cirrhose est fondée sur l'ensemble des arguments cliniques et biologiques retrouvés chez un patient. Le diagnostic de certitude est fait par l'analyse anatomopathologique du tissu hépatique. Le matériel à analyser est le plus souvent fourni par la biopsie hépatique. La biopsie hépatique est utile pour affirmer le diagnostic de cirrhose et contribue à la recherche de la cause de celle-ci.
Les signes positifs de cirrhose sont : cliniques : consistance dure et bord tranchant du bord inférieur du foie et signes cliniques d'insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires) ; biologiques : chute des facteurs de coagulation (taux de prothrombine, facteur ) et hypoalbuminémie, bloc béta-gamma à l'électrophorèse des protéines sériques. Le bloc est généré par l'accumulation sérique d'immunoglobulines A polyclonales , à cause notamment du défaut de leur catabolisme lors de la cirrhose. En effet, normalement, les immunoglobulines A sont catabolisées principalement par le foie.