vignette|Exemple de mélanome, et échelle centimétrique vignette|Dermatoscope vignette|Dermatoscope à lumière polarisée vignette|Exemple de mélanome, et échelle centimétrique
vignette|Les organes internes sont rarement touchés, mais cela peut exceptionnellement se produire, comme ici : gros mélanome du cerveau (Autopsie, archives militaires médicales américaines)
Le mélanome est un cancer de la peau ou des muqueuses, développé aux dépens des mélanocytes (tumeur mélanocytaire). Le mélanome est la forme du cancer de la peau la plus rare mais aussi la plus grave. En 2018, il a touché plus de en France et provoqué plus de .
Son siège initial est la peau dans l'immense majorité des cas. Il existe toutefois des mélanomes de l'œil (mélanome choroïdien), des muqueuses (bouche, canal anal, vagin), et plus rarement encore des organes internes.
Mélanome signifie littéralement « tumeur noire » mais en dépit de ce que son nom suggère, il n'est pas toujours foncé : environ 5 % des mélanomes nodulaires sont « achromiques » (de la couleur normale de la peau chez les personnes autres qu'à peau noire)Exemple illustré sur la page Mélanome nodulaire de dermatologie.free.fr.
Épidémiologie
Son incidence augmente de plus de 2 % par an Bataille V, de Vries E, « » BMJ, 2008;337:a2249. , mais elle tend à se stabiliser dans certains pays, probablement du fait des changements d'habitude d'exposition au soleil Whiteman DC, Bray CA, Siskind V, Green AC, Hole DJ, Mackie RM, « » Eur J Cancer Prev, 2008;17:243-50. . Cependant, sa mortalité diminue régulièrement Giles G, Armstrong BK, Burton RC, Staples MR, Thursfield VJ, « 1994 » BMJ, 1996;312:1121-5. , probablement du fait que la plupart des mélanomes détectés sont de petite taille, et donc, de meilleur pronostic Coory M, Baade P, Aitken J, Smithers M, McLeod GR, Ring I, « 1982-2002 », , 2006;17(1):21-2. .
France Le mélanome cutané constitue en 2011 la de cancer chez la femme avec estimés et la chez l’homme avec estimés. Les mélanomes cutanés représentent respectivement les et de décès chez la femme et chez l’homme avec 720 et estimés pour l’année 2011. pour nouveaux cas totaux estimésCommuniqué de presse InVS (7 février 2013). Les taux d’incidence (standardisés monde) sont estimés à 10,1 et 9,7 pour , respectivement chez la femme et l’homme, et les taux de mortalité à 1,1 pour chacun des deux sexes.
Les mélanomes ne représentent que 10 % des cancers cutanés diagnostiqués en France. Moins fréquents que les carcinomes, ils sont toutefois les plus dangereux du fait de leur fort potentiel métastatique..
Europe En Europe, l’incidence du mélanome de la peau est hétérogène selon les pays et diminue selon un gradient nord-sud. Ce gradient est principalement lié aux différences de phototypes cutanés et de prédisposition génétique entre les populations européennes. Le taux d’incidence estimé en 2008 varie de pour au Danemark à 2,0 en Grèce et de pour en Suède à 2,5 en Grèce. Parmi les européens, la France est classée pour cette même année au pour l’homme et au pour la femme.
Terrain Génétique Cinq à dix pour cent des patients ayant un mélanome ont un antécédent familial de cette maladie. Une mutation sur le gène située sur le chromosome 9 ainsi que sur le gène CDK4 situé sur le chromosome 12 entraîne l'apparition du mélanome. Tous deux codent des protéines suppressives de tumeurs distinctes. Une mutation sur le gène BRAF codant une kinase est présente dans plus d'un cas sur deux de mélanomes métastasés Davies H, Bignell GR, Cox C, Futreal PA « » Nature, 2002;417:949-54. , constituant une cible thérapeutique. Des mutations sur le RAS (un quart des cas) ou sur le NF1 (un cas sur six) sont décritesCurti BD, Faries MB, Recent advances in the treatment of melanoma, N Engl J Med, 2021;384:2229-2240 . D'autres gènes sont aussi reliés à la transmission du mélanome : BAP1, , , et .
Une étude australienne a séquencé le génome entier de de divers sous-types de mélanome, ce qui a permis d'identifier un ensemble de mutations spécifiques des localisations de la tumeur (peau, muqueuses, mains et pieds)Hayward N.K (2017) Whole-genome landscapes of major melanoma subtypes ; Nature 545, 175–180 doi:10.1038/nature22071 ; 11 mai 2017, en ligne le 3 mai 2017 (résumé)
Facteurs de risque Le mélanome se forme dans environ 70 % des cas sur une peau auparavant indemne, et dans environ 30 % des cas sur un grain de beauté préexistant de type nævus. La kératose solaire favorise la survenue de ce cancer. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les nævus ne sont pas, dans l'immense majorité des cas, des états précancéreux qui se transforment en cancer à la suite d'expositions solaires multiples et l'exérèse systématique des nævus dans le but d'éviter la survenue de mélanomes est donc inutile. De plus, les nævus du tronc et de la face (zones habituellement plus exposées aux UV) n'ont pas plus de risque de se transformer en mélanomes que ceux d'autres zones de peau plus protégéesCollège français des enseignants de dermatologie, Masson, 2009.
Il est cependant reconnu que les grands nævus congénitaux ont un risque plus élevé de transformation cancéreuse, et qu'un nombre élevé de nævus sur le corps est un marqueur de risque de développer un mélanome, que ce dernier résulte de la transformation desdits nævus.
Il se manifeste d'abord comme une simple tache pigmentée.
La brûlure solaire, en particulier dans l'enfance Khlat M, Vail A, Parkin M, Green A « » Am J Epidemiol, 1992;135(10):1103-13. et les antécédents familiauxgènes CDKN2A et CDK4 : Miller A, Mihm M « » N Engl J Med, 2006;355(1):51-65. sont les principaux facteurs de risque. L'exposition solaire régulière et modérée d'une peau susceptible de bronzer a un certain effet protecteur Oliveria S, Saraiya M, Geller A, Heneghan M, Jorgensen C, « Sun exposure and risk of melanoma », in Arch Dis Child, vol. 91-2, , 2006, ; Lee J, Strickland D « » Br J Cancer, 1980;41(5):757-63. . Bien qu'il puisse apparaître partout, le mélanome a tendance à se former plus souvent sur les parties du corps qui sont couvertes dans la vie quotidienne mais exposées occasionnellement lors des bains de soleil, comme le torse et les jambes. De même, l'utilisation d'ultraviolets artificiels dans un but de bronzage augmente significativement le risque de mélanome Westerdahl J, Olsson H, Måsbäck A, Ingvar C, Jonsson N, Brandt L « » Am J Epidemiol, 1994;140:691-9. avec une nette corrélation avec les doses prises. Pour des utilisateurs européens, un âge inférieur à au moment des premières séances est associé à un risque multiplié par 2.
Il semble également exister une majoration modérée du risque de survenue d'un mélanome en cas d'antécédent d'endométriose ou de fibrome de l'utérus chez la femme Vaskoff M, Mesrine S, Fournier A, Boutron-Ruault M-C et Clavel-Chapelon F, « », Arch Intern Med. 2007;167:2061-5. .
La couleur de la peau joue également un rôle important : le risque est plus que doublé chez les roux et très sensiblement augmenté chez les personnes avec peau pâle Bliss JM, Ford D, Swerdlow AJ, Armstrong BK, Cristofolini M, Elwood JM « » Int J Cancer, 1995;62:367-76. . Il est plus de dix fois moins important chez les personnes de couleur de peau non blanche.
L'exposition aux « pesticides domestiques » est un facteur de risque supplémentaire Fortes C, Mastroeni S, Melchi F, Pilla M.A, Alotto M, Antonelli G, Pasquini P , 2007;43(6):1066-75. .
Étendue Après une phase d'extension horizontale, parallèle à la surface cutanée, le mélanome plonge vers les couches profondes de la peau : (derme profond, hypoderme) et à partir de là, peut métastaser vers les ganglions lymphatiques, ou les organes internes (poumons, os, foie, cerveau).
Les capacités de métastase exceptionnelles du mélanome sont dues à la réactivation lors de la cancérisation d'un gène nommé slug Whitehead Institute for Biomedical Research 24-06-2004 - ). Il s'agit du gène qui permet la migration dans l'embryon des cellules issues de la crête neurale, dont font partie les mélanocytes.
Pathologie Formes superficielles Les formes superficielles se répartissent en trois groupes :
Mélanome d'extension superficielle proprement dit (en , SSM) (70 %) Il se voit à tout âge et dans toutes les localisations; il réalise une tache de forme irrégulière, polychrome, légèrement palpable. Histologiquement, il existe des thèques et des cellules mélaniques disséminées dans toute la hauteur de l'épiderme et parfois dans le derme, accompagnées d'une réaction inflammatoire souvent intense du derme.
Mélanome de Dubreuilh (en , LM pour la forme in situ, lentigo maligna melanoma, LMM pour la forme invasive) (5 %) Il touche des sujets plus âgés et se voit sur les parties découvertes (pommettes). La tache est de forme irrégulière, de coloration bistre inégale; elle est généralement plane, non palpable. Histologiquement, l'atteinte, purement épidermique (au début), est surtout faite de cellules disséminées, avec peu de thèques. L'évolution est essentiellement locale. Les métastases à distance sont très rares et tardives.
Mélanome acrolentigineux (8 %) Il siège essentiellement sur les zones palmoplantaires et sous les ongles. Il évolue comme un SSM avec toutefois un pronostic plus mauvais en raison d’un diagnostic plus tardif.
Les formes superficielles évoluent en deux stades : d'abord extension lente, superficielle purement épidermique, par étalement centrifuge ; puis pénétration dans le derme, sous forme d'un nodule qui va rapidement s'étendre en profondeur et donner des métastases.
Cas particulier du mélanome cutané amélanotique Ce cas inclut les mélanomes sans couleur noire ou faiblement colorés (dits mélanomes hypomélanotiques).
Ces mélanomes constituent un défi pour leur diagnosticBono A & al. (2001) Clinical and dermatoscopic diagnosis of early amelanotic melanoma. Melanoma research, 11(5), 491-494 (résumé). car leur manque de pigmentation les fait confondre avec des affections bénignes (ou malignes mais autres)Koch S.E & Lange J.R (2000) Amelanotic melanoma: the great masquerader. Journal of the American Academy of Dermatology, 42(5), 731-734 (résumé). ;
Ils se présentent généralement comme de simples macules ou nodules érythémateux, parfois superficiellement abrasés, le plus souvent chez des personnes âgées à peau photodommagée, évoquant plutôt un carcinome basocellulaire, un carcinome épidermoïde, une kératose actinique ou une maladie de Paget ou une maladie de Bowen voire de simples lésions vasculaires, telles que l'hémangiome ou le granulome pyogène.
Ils représenteraient de 0,4 à 27,5% de tous les cas de mélanome, et 2% à 8% pour les formes totalement non mélaniquesM.A. Pizzichetta, R. Talamini, I. Stanganelli, P. Puddu, R. Bono, G. Argenziano, et al. (2004) Amelanotic/hypomelanotic melanoma: clinical and dermoscopic features ; Br J Dermatol, 150 , pp. 1117-1124. Généralement découverts chez les plus de 50 ans, ils touchent 4 femmes pour 0,5 homme. Les personnes rousses, à peau de type I, à taches de rousseur, sans grains de beauté (nævus) dans le dos, ayant un phénotype sensible au soleil ou ayant déjà présenté un mélanome amélanotique risquent plus d'en développer.Par rapport aux mélanomes pigmentés, ils sont plus souvent nodulaires, lentigineux acraux ou desmoplastiques. Leur épaisseur de Breslow est plus importante ; leur taux mitotique est plus élevé et une ulcération est plus commune. Le stade tumoral est plus élevé au diagnostic, ce qui implique des chances de survie plus faible qu'avec les mélanomes pigmentés.